论文:支气管动脉造影和栓塞对大咯血的诊断及治疗意义-中大网校论文网论文发表、论文指导
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子宫动脉栓塞治疗症状性子宫肌瘤的临床应用
2007年第10期目录
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　【摘要】目的评价介入栓塞治疗子宫肌瘤的安全性及疗效。方法13例子宫肌瘤患者，经超选择子宫动脉造影后，根据子宫肌瘤血供及染色情况，经导管注入栓塞剂聚乙烯醇或海藻酸钠颗粒，直至造影证实肌瘤染色消失。术后平均随访12个月。结果术后无严重并发症，患者症状在术后1-3个月缓解或消失，超声随访显示肌瘤大小较术前均有不同程度的减小，在术后早期肌瘤缩小较快，6个月后肌瘤缩小较缓慢。结论子宫肌瘤的介入栓塞治疗是安全和有效的，其长期的有效性仍有待继续观察。? 中国论文网 /6/view-2544204.htm　　【关键词】子宫肌瘤；栓塞；介入 　　目前子宫动脉栓塞治疗症状性子宫肌瘤逐渐受到人们的重视，并在临床上应用日益增多。我院自2005年1月至2006年12月，共收治子宫肌瘤13例，现将我院近年来收治子宫肌瘤的情况进行总结。? 　　 　　1材料与方法? 　　1.1临床资料收集我院自2005年1月至2006年3月共收治的子宫肌瘤13例,年龄32-46岁,平均年龄35.4岁,均已婚已育,最常随访时间2年,主要症状为经期出血量增多,经期延长,或有压迫症状,引起尿频及下坠感.13例患者均为超声诊断为子宫肌瘤,其中3例曾行MRI检查,单发肌瘤9例,其中浆膜下肌瘤4例,肌壁间肌瘤4例,黏膜下肌瘤1例;多发性肌瘤4例,肌瘤最大直径11.0cm，最小直径4.3cm。? 　　1.2介入治疗方法常规取Seldinger法穿刺右侧股动脉置鞘，使用5FCobor管或5F子宫动脉管，先超选择至对侧子宫动脉，再选择右侧子宫动脉，造影观察子宫肌瘤血供及染色，据此经导管注入栓塞剂。3例选用聚乙烯醇(PVA)颗粒，另外10例使用海藻酸钠颗粒(KMG)，大小为500-700um，3例加用明胶海绵颗粒进一步栓塞子宫动脉主干，栓塞完毕再次造影观察栓塞效果，术后常规给以抗炎、止痛对症处理。? 　　1.3观察内容观察患者术后反应及并发症，用超声随访术后肌瘤的大小变化。? 　　 　　2结果? 　　2.1造影表现所有病例子宫动脉均不同程度增粗，肌瘤区血管网紊乱、扭曲，成抱团样改变，肌瘤均为双侧供血，但多数以一侧供血为主。4例栓塞后造影，可见一侧卵巢动脉逆行显影。? 　　2.2术后反应所有患者术后均有轻重不等的下腹部疼痛，给予止痛药物均能缓解，3例有轻度发热，体温小于38.5℃，2例术后第2天开始阴道流血，其中1例出血量较多，持续5d，后渐减少。1例右下肢疼痛，未予处理，自行消失。? 　　2.3疗效观察所有病人术后3、6、12个月常规行超声随访，结果显示肌瘤大小较术前均有不同程度的减小，其中1例于栓塞后1个月复查B超，肌瘤缩小50%。在术后早期肌瘤缩小较快，6个月后肌瘤缩小较缓慢，最长1例随访2年，肌瘤固定在较小水平，1年后不再有明显变化。患者症状在术后1-3个月缓解或消失，1例曾有暂时性停经，术后3个月恢复正常。? 　　 　　3讨论? 　　3.1介入治疗的安全性自从1995年Ravina［1］报道用子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤以来，介入栓塞治疗子宫肌瘤的应用日益增多，它的安全性也被许多作者进行报道。大家最为关心的是栓塞治疗会对卵巢功能造成多大的影响，因为在栓塞子宫肌瘤时，子宫动脉卵巢支无法避开，有可能会对卵巢的血供产生影响。同时，子宫动脉卵巢支与卵巢动脉、腹主动脉和髂内动脉在解剖上形成一个动脉环，因此，在卵巢支被栓塞后，卵巢动脉会形成侧枝循代偿，前提是卵巢的毛细血管网不被破坏，则卵巢的功能可以在卵巢动脉的代偿供血下得到恢复。所以卵巢的功能在栓塞后可能会有暂时性受损，导致暂时性闭经。笔者曾遇到1例，术后暂时性闭经2个月，后来恢复。曹满瑞等［2］认为，在造影时如果发现子宫动脉卵巢支显示，特别是双侧显示时，出现停经或闭经者较多。也有报道［3］认为栓塞治疗在近中期内对卵巢功能无明显影响。? 　　3.2疗效子宫肌瘤的栓塞疗效，更多地是从症状的缓解及肌瘤的缩小来体现出来，此项技术疗效的确定性，已被大家所公认。笔者的资料显示，肌瘤在栓塞后早期缩小较明显，与其血供的急剧减少相关，晚期肌瘤可稳定在较小的水平，不再变化。肌瘤的缩小，相伴的是患者症状的缓解或消失。任何不完全的肌瘤供血动脉的栓塞，都会导致治疗失败。卵巢动脉是最常见的侧枝供血动脉，其决定了栓塞的疗效及有无可能复发。郭文波等［4］报道1例经卵巢动脉栓塞子宫肌瘤，随访10个月疗效确切。Nokolic等［5］也报道1例卵巢动脉参与子宫肌瘤供血而导致栓塞失败。因此笔者认为，对于造影显示肌瘤染色缺损，或者染色大小与超声表现明显不符时，需要行腹主动脉造影，观察有无其它血管向肌瘤供血。? 　　3.3栓塞剂的选择目前常用的栓塞剂有颗粒型和液态型，颗粒型以PVA、明胶海绵、海藻酸钠应用较多，液态型以碘油应用最多，部分作者使用无水乙醇、中药白芨颗粒等。无水乙醇可到达毛细血管床，对靶血管进行永久性栓塞，但是在栓塞过程中技术要求高，防止返流造成异位栓塞引起严重并发症，不提倡应用。碘油加平阳霉素栓塞作用温和，但是远期碘油会部分从病灶中清除，影响疗效。王义清等［6］建议在碘油栓塞的基础上，再用少量PVA颗粒栓塞。笔者认为PVA或海藻酸钠作为一种永久栓塞剂，可以使毛细血管网长期闭塞，如再辅以明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉主干，可以更好地巩固栓塞疗效，比王义清等提出的方法会更加经济合理。? 　　子宫肌瘤的栓塞治疗，仍然有许多基础研究等待开展，其长期的有效性仍有待继续观察。从目前国内外所发表的文献看，子宫动脉栓塞治疗症状性子宫肌瘤会逐渐被临床医师所接受，进而多数的子宫肌瘤患者可免于外科手术切除。 　　本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
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12345678910赵庆和（通讯作者）张俊丽 （河南宏力医院影像科& 河南新乡& 453400）
【中图分类号】R441.7 【文献标识码】A【文章编号】（4-02
【摘要】& 目的& 探讨支气管动脉与肋间动脉、脊髓动脉共干大咯血介入栓塞治疗临床体会。方法& 37例支气管动脉与肋间动脉、脊髓动脉共干大咯血患者，经支气管动脉插管造影明确出血部位、肋间动脉及脊髓动脉开口，微导管超选择插管越过肋间动脉、脊髓动脉开口，经导管注入聚乙烯醇（PVA）颗粒加明胶海绵颗粒联合栓塞靶血管。结果& 37例大咯血患者，支气管动脉栓塞治疗术后，出血完全停止，无严重并发症发生，经6～15个月随访无复发。结论& 支气管动脉栓塞治疗大咯血，是一种安全、疗效肯定、创伤小、并发症少的重要治疗方法。
【关键词】 大咯血& 支气管动脉& 超选择& 栓塞治疗
&&&&&&& 大咯血是指24小时内咯血量&300ml，属于呼吸系统疾病中急症，如不及时有效止血治疗，可引起失血性休克或窒息危及患者生命。内科药物止血治疗，疗效较差，易复发；手术治疗创伤大、并发症多、患者不易接受；支气管动脉栓塞治疗，具有安全性高、创伤小、疗效肯定、并发症少等优点，是治疗大咯血的有效方法。我院自2010年1月至2011年9月，回顾总结了37例支气管动脉与肋间动脉、脊髓动脉共干大咯血患者，采用微导管超选插管，（PVA）颗粒加明胶海绵颗粒相联合栓塞治疗，取得确切疗效。
&&&&&&& 1& 资料与方法
&&&&&&& 1.1 临床资料
&&&&&&& 37例患者，男性28例，女性9例，年龄41～75岁，平均年龄61&5岁。大咯血病因，支气管扩张31例，肺结核5例，肺结核合并支气管扩张1例。经临床药物止血治疗1～3天无效，咯血量均在300ml/24h以上。
&&&&&&& 1.2 方法
&&&&&&& 采用飞利浦1250mA血管数字减影机，穿刺部位常规消毒，铺无菌巾，2%利多卡因液200mg，局部麻醉穿刺点，采用Seldinger技术，穿刺股动脉成功后，置入4F cobra导管，选择肺部病变侧支气管动脉插管造影，明确造影剂外溢部位、程度及与支气管动脉共干肋间动脉、脊髓动脉开口情况（图1）；用2.7F SP微导管做超选择插管，将微导管头端越过肋间动脉及脊髓动脉开口1～2cm，再次造影核实导管头端位置和有无造影剂反流，确定无误后，先后用500～700&m（PVA）颗粒和适当大小明胶海绵颗粒，分别混入造影剂内，在监视下，缓慢栓塞靶血管分支，再栓塞靶血管主干，直至靶血管铸型。本组37例，术后造影均显示：造影剂外溢消失，被栓塞靶血管呈枯枝状，肋间动脉及脊髓动脉显影良好（图2）；术中选择性对锁骨下动脉、胸廓内动脉、膈下动脉、甲状颈干进行造影，未发现异常侧支血管供血。&&&
&&&&&&& 2 结果&
&&&&&&& 37例患者，栓塞治疗术后咯血完全停止；5例术后出现轻微胸闷、胸骨后烧灼感，对症处理后症状消失；没有出现脊髓损伤、支气管梗死严重并发症。所有病例经随访6～15个月未复发。
&&&&&&& 图1支气管动脉栓塞术前造影。& 图2支气管动脉栓塞术后造影。
&&&&&&& 3 讨论
&&&&&&& 大咯血属呼吸系统疾病中急症，如不及时有效止血治疗，可引起失血性休克或窒息危及患者生命。内科药物止血治疗，疗效较差，易复发；手术治疗创伤大、并发症多、患者不易接受[1]；支气管动脉栓塞治疗，具有安全性高、创伤小、疗效肯定、并发症少等优点，是治疗大咯血的有效方法[2]。
&&&&&&& 大咯血主要病因为支气管扩张、肺结核、肺段隔离症等。大咯血基本来源于体循环的支气管动脉，极少来源于肺循环，另外尚可见肋间动脉、胸廓内动脉、膈下动脉、甲状颈干动脉分支等参与病灶供血[3]。主要机制为肺部病变侵犯支气管动脉，使其动脉壁破裂与支气管相通，产生咯血。支气管动脉造影出血的直接征象是不同程度造影剂外溢；间接征象包括支气管动脉增粗、扭曲、瘤样扩张等。本组病例，经支气管动脉造影证实，均显示不同程度造影剂外溢直接征象。&
&&&&&&& 栓塞失败、复发主要原因为侧支循环供血、栓塞不彻底、单独使用短期栓塞剂。本组37例，对靶血管栓塞术后，选择性对胸廓内动脉、膈下动脉、甲状颈干进行造影，未发现异常供血。栓塞剂采用（PVA）颗粒加明胶海绵颗粒相结合进行联合栓塞。明胶海绵颗粒为最常用的中期栓塞剂，价格低廉，使用方便，但在体内短期被吸收，导致血管再通咯血复发[4]。（PVA）颗粒属永久性栓塞剂，具有良好生物相容性、无毒、无抗原性、亲水力强，容易注射，栓塞作用持久，能够进入毛细血管床[5]。本组37例，术中先用500～700&m（PVA）颗粒栓塞靶血管分支，然后再用适当大小明胶海绵颗粒栓塞靶血管主干，术后经6～15个月随访均未复发。&&&&&
&&&&&&& 支气管动脉栓塞后，常见并发症为胸闷、胸痛、胸骨后烧灼感等，经对症治疗3～7天内症状消失。严重并发症是脊髓梗死并横贯性脊髓炎，术后数小时出现，可造成瘫痪、感觉障碍、尿潴留等，经临床积极治疗后大部分患者可恢复。发生并发症的主要原因，造影剂浓度高，超选择插管不到位发生误栓，导管在支气管动脉内停留时间过长。本组37例患者，在支气管动脉栓塞术中，均采用非离子性造影剂碘海醇300mgI/ml，选择手推造影，每次5～8ml。应用微导管超选择插管，导管头端越过与支气管动脉共干肋间动脉和脊髓动脉开口1～2cm，造影确定无误，进行栓塞。本组术后没有发生脊髓损伤、支气管梗死等严重并发症。
参 考 文 献
[1]吴良浩.肺咯血支气管动脉栓塞术后复发原因分析[J].使用放射学杂志，）：372-374.
[2]陶仲为.大咯血的原因和诊断[J].医师进修杂志（内科版），）：3-4.
[3]单鸿，罗鹏飞，李彦豪.临床介入治疗学[M].广州：广东科技出版社，.
[4]王超，吕永兴，邹英华.超选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床评价[J].介入放射学杂志，7-739.
[5]吴恩惠，刘玉清，贺能树.主编.介入性治疗学[M].北京：人民卫生出版社，.
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在腹部创伤和骨盆骨折引起的出血时，动脉造影栓塞（angiographic embolization,
AE）是非手术治疗止血的最主要手段，目前已越来越多地在临床应用。但怎样掌握好适应证，正确地执行操作技术，以及注意并发症的预防和及时处理，都是应当重视的问题。现做一简单介绍。
1.& 腹部和骨盆创伤时选择性动脉造影栓塞的适应证
1）临床和CT扫描、X线征象提示实质脏器、血管或骨盆损伤出血，无胰腺、胆道、胃肠、膀胱、输尿管或大血管损伤嫌疑，血流动力学状况对扩容治疗有较好反应而未急剧下降，因此不需要采取剖腹手术者。
2）估计选择性动脉造影栓塞可能更易探明和到达出血部位止血。例如臀深部刀刺伤；小骨盆底部穿透伤引起的伤道深处动脉性出血，为了达到出血部位，手术扩大伤道会加大损伤，寻找出血血管和手术止血操作都困难；还可因神经遭受过多的手术损伤，留下手术后遗症；还不如选择性髂内动脉造影栓塞止血，既不再增加医源性损伤，又能确切有效地止血。
3）剖腹对脏器或骨盆手术止血后继续出血，再手术困难。
4）复杂骨盆骨折手术整复固定前预防性栓塞，以减少术中出血。
AE 在腹部创伤应用的反指征包括胰腺、胆道和其它空腔脏器损伤必须剖腹手术者；主动脉、肠系膜上动脉、髂总或髂外动脉和其它一些不可栓塞的动脉，此时的非手术止血方法主要为造影后安放覆膜支架；以及静脉损伤无法栓塞者。
严重肝脏损伤需大量快速输液才能维持血压时，不应作AE而须及时剖腹，手术常发现这类病人实际多有肝后静脉损伤。门静脉出血为主的肝伤，AE也显然无效。
AE应在出血过多而失代偿之前施行；出血过多已发生消耗性凝血病，则AE为时已晚，难以奏效。有休克的病人，只要同时扩容纠正血流动力学状况，仍可以安全地接受AE治疗。
对复杂骨盆骨折手术整复固定前预防性栓塞，应在手术前 1 日施行，过早施行后将因侧支循环的建立而达不到预期效果。
2.& 插管造影与栓塞操作时注意点
操作中应固定好病人，动作轻柔准确，慎防医源性损伤。初注造影剂常在腹腔动脉或髂总动脉，逐步深入。注意髂内动脉的较早分支出血可因插管过深而在造影时遗漏。
证实出血部位后即行栓塞，栓塞物的选择应结合导管引入深度和该脏器侧支循环解剖特点来考虑。对于出血器官是做供血动脉的主干还是选择分支栓塞，应根据器官供血的解剖特点。例如，造影发现脾脏多处出血时，如做多个分支选择性栓塞，其结果脾坏死和脾脓肿的并发症在栓塞后将显著增加，造成仍须再做手术切除脾脏。而此时以做脾动脉主干栓塞为上策，因只要保留胃短动脉的供血，足以维持基本血供而不至于发生脾缺血坏死。应注意在用钢啳等材料做脾动脉主干栓塞之前，切不可先推注小颗粒明胶海棉，以免先已阻断胃断动脉并已造成脾动脉各极分支栓塞，那样将无疑导致脾坏死。肝脏的供血有肝固有动脉和门静脉，所占比例为前者供血30%、供氧70%；后者相反。再加上大多数人另有迷走肝动脉尤其迷走肝左动脉，因此在造影发现肝破裂多处出血时，多处高选择栓塞带来的肝细胞损害可能更多，还不如做肝固有动脉栓塞。主干栓塞明显减低血流量和压力后后，只要病人尚无凝血障碍，仍可达止血目的。
同样理由，骨盆骨折多处出血时，宜做双侧髂内动脉主干栓塞（由于两侧髂内动脉间有交通支，单侧栓塞继续出血可能性增大），既减低血流、血压病靠正常的凝血功能达到止血目的，有因有足够的侧支循环而不会发生盆腔器官缺血坏死或其它并发症。但肾远不同于脾、肝的侧支循环，应尽量做超选栓塞，或改行保肾手术，即肾修补或部分切除。
推注栓塞剂勿过快，免逆流致异位栓塞。例如肝动脉栓塞操作造成胆囊动脉栓塞，甚至缺血坏死穿孔仍须剖腹手术作胆囊切除；肝脾与肠系膜上动脉共干时，更慎防逆流误栓后者分支。
3.& 并发症的处理&&&
1）插管穿破血管多需中转手术；仅内膜损伤可严密观察和复查造影，慎防假性动脉瘤发生及延迟破裂，或血栓形成致脏器缺血。
2）钢圈在管端卡住时，不可强行拉出导管，以免钢圈掉落致股动脉远端栓塞，应切开血管取出。
3）AE后均应注意有无异位栓塞引起的脏器缺血临床表现。一旦证实以上严重并发症，应及时剖腹手术采取相应补救措施。
3）“栓塞后综合征”临床症状一般较轻，包括发烧、恶心、呕吐、腹痛等，用镇静、镇痛、解痉和止吐药等对症处理，数日内即可消失。
4）肝固有动脉栓塞后转氨酶增高和个别病人出现轻度黄疸多为一过性，作适当的保肝和支持治疗即可，通常1周左右恢复正常。
5）肾损伤较重而做了多处高选择的较大范围栓塞后应注意是否出现肾功障碍和肾性高血压，需要是及时作肾透析等治疗。
6）脾动脉主干栓塞后应定期作 CT、核素和免疫项目复查以了解脾功能状况。
7）双侧髂内动脉栓塞只要不累及广泛远侧分支，极少引起严重缺血并发症；但仍应观察有无排尿、排便和性功能等方面的异常改变。
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