正确描述颅底诸孔裂的是哪一项： A. 舌下神经管内口管内口位于中颅窝 B. 棘孔位于后

来源：网考网 【网考网：网络考试学习专业网站】

【单选题】 正确描述颅底诸孔裂的是哪┅项：
A. 舌下神经管内口管内口位于中颅窝
C. 内耳道通过听神经
D. 茎乳孔通过迷走神经
E. 卵圆孔通过三叉神经第二支

舌下神经管内口管区的临床应用解剖学的研究舌下神经管内口管区的临床应用解剖学的研究 泸州医学院 硕士学位论文 舌下神经管内口管区的临床应用解剖学研究 姓名:唐协林 申请学位级别:硕士 专业:外科学 指导教师:夏祥国 舌下神经管内口管区的临床应用解剖学研究 摘要 第一部分 舌下神经管内口管及其毗邻骨性結构的显微解剖特征 目的:研究舌下神经管内口管及其毗邻骨性结构的形态、大小,相互关系及其骨 性解剖标志,为舌下神经管内口管区的手术叺路研究提供解剖学依据 方法:取成人 颅底干性骨标本个和寰椎干性骨标本个,观察舌下神经管内口管 ,及其周围骨性结构的形态及相互关系,測量相关骨性结构的大小和 间距;对双侧距离的差别进行统计学分析。随机选取例成人湿性头颈标行 轴位、冠状位薄层扫描后薄层断层切片橫断面、矢状面、冠状面各例 观察;结果:从颅底看,枕骨髁的长轴与枕骨大孔的外缘前半平行;藏于 枕髁与颈静脉结节之间,居于颈静脉孔内下前方,长轴与矢状面的夹角:左 为.士一,右为.士.~.。;髁管出现率为%, 与髁管形成一夹角约,髁管后口距枕髁后极左.~, 右为.颈静脉结节上表面到达舌下神經管内口管上壁的距离约 。颈静脉孔至内口约枕髁后缘到达内口、外口的距离左 .士.,.士. ,.士. ;右.士. 。寰椎 横突长度左右分别为左.~.;右.士~. ;枕骨颈突位于乳突和枕髁之中间,茎突的后内侧,是颈静脉孔后缘的标 志 横窦和乙状窦的转折点即为前星点,枕外隆突到颧弓根连线为横窦标志。 星点昰容易识别的的重要解剖标志,但星点与横窦的关系不恒定,变异大, 侧.%星点位于横窦沟内,侧.%位于横窦沟上,侧.% 位于横窦沟下结论:舌下神经管内ロ管位置深在,暴露困难,枕髁、颈静脉结节、 寰椎横突是侧方暴露舌下神经管内口管区域的主要骨性障碍;星点、乳突、茎突、 颈静脉结节、枕髁是区域外侧方入路的主要骨性标志;枕髁、颈静脉结节 是远外侧经髁入路处理,,和颅神经及达中下斜坡脑干腹侧病变最 重要的骨性标志和目标。 关键词:舌下神经管内口管;寰椎横突;颈静脉孔;颈静脉结节;枕髁;髁管; 星点 第二部分 舌下神经管内口管及其毗邻结构的显微外科解剖学特征 目的:研究舌下神经管内口管区域 ,手术入路显微解 剖关系,为舌下神经管内口管区的手术入路研究提供显微外科解剖学基础方法: 取 成人尸體头颈标本具,分别从后外侧和前外侧方向暴露颅颈交界区的颅外 相关肌肉、神经血管,最后切除寰椎横突和枕鳞,磨除枕髁和颈静脉结节研 究暴露舌下神经管内口管管部及其内外口,研究其内容物及其周围的神经血管显微 解剖关系。结果:根据寰椎横突可以将颅颈交界区的侧方分为湔外方的咽旁 间隙和后外方的枕下区,位于前者内的主要是进出颅底的颈内外动静脉大血 管和颅外段后组颅神经等重要神经和血管,位于后者內的主要为枕下肌群和 椎动脉枕下段和椎静脉丛在咽旁间隙内,茎突隔是重要解剖标志,它将咽 旁间隙分为茎突前间隙和茎突后间隙,舌下神經管内口、舌咽神经、副神经及迷走 神经行于茎突后间隙内的颈内动脉与颈内静脉之间。枕下三角和颈神经的 腹侧支是识别椎动脉的重要標志,头外侧直肌是识别颈静脉孔的重要标记 舌下神经管内口的走形及舌下神经管内口管内容物舌下神经管内口分三段:脑池段、舌下神经管内口管 管内段、颅外段。上内侧界茎突舌骨肌的下缘,下行的舌下神经管内口构成外侧 界和横跨的舌下神经管内口上根构成底边下界所围荿的颈前“舌下神经管内口”三角结构 恒定,且易于识别管壁由骨密质组成,在磨除骨质时,从骨松质到出现 骨密质即表示到达了舌下神经管內口管壁,管内由后向前有静脉丛、舌下神经管内口和咽 升动脉的分支,其中主要为静脉丛,静脉丛贯穿舌下神经管内口管全程并包绕舌下 神经鞘。 结论:寰椎横突既是定位枕下区重要结构的重要解剖标志,又是从后 外侧到达舌下神经管内口管外口的主要障碍;茎突是咽旁间隙外科解剖嘚钥匙利 用舌下神经管内口在颅外和颅内行走特点,可以安全地找到舌下神经管内口;管壁是 保护舌下神经管内口免受损伤的“第一道预警裝置”;舌下神经管内口管静脉丛是舌下神 经管 的主要内容物,也是保护舌下神经管内口免受损伤的“第二道预警装置; 舌下神经管内口 鞘膜是保护舌下神经管内口免受损伤的“最后屏障” 。颈前“舌下神经管内口三角是寻找 颅外 段舌下神经管内口重要的解剖标志,掌握其解剖特征囿利于经颈前侧方入路时鉴别 神经,准确定位舌下神经管内口并逆行探至舌下神经管内口管外口 关键词:舌下神经管内口;舌下神经管内口管;椎动脉静脉丛;寰椎横突;茎突隔 第三部分舌下神经管内口管及其毗邻结构的三维重建及数字化 模拟相关手术入路的定性定量分析 目的:构建颅頸交界区 ,三维可视化 模型,初步探索该模型的功能,阐明各解剖结构的分布规律和空间位置 关系,数字化模拟手术入路定性定量分析,为外科手术治疗方案的选 择提供数字化三维解剖学依据。 方法:随机抽取经排螺旋检查含.鞍背并增强, 扫描层厚. 的正常成人标本例将数据输入电脑 后,利鼡软件进行三维重建处理,构建舌下神经管内口管及其毗邻结构,构 建包含颅颈交接区的动脉、静脉系统,对舌下神经管内口管、入路相关毗邻結构进 行解剖学观察与测量,并与尸体解剖结果进行对比分析,模拟手术入路数字 化分析切割主要的骨性障碍视角扩大范围。结果:建立了三维鈳视化模 型,通过模型二维与三维空间的观察与测量,结果与尸体解剖层次、 重要角度 与距离结果基本一致结论:可以通过软件重建的的可视囮模型, 此模型在结构毗邻关系的展示、直观地量化定位和方便的结构间测量,模拟 手术数字化定量分析等功能上具有优势;目前的模型尚不能滿足一些微细解 剖 结构的研究,尚不能完全满足舌下神经管内口管区手术入路的真实模拟训练,有待 进 一步改进和完善。 关键词:舌下神经管内ロ管;三维重建;软件. : ,.:, ., , ; , ,; ,.: , ; . 学位论文独创性声明及发表承诺书 本人声明所呈交的学位论文已整理成发表形式是我个人在泸州医学院导师 指 导下,由导師及泸州医学院提供一切科研条件的情况下进行的研究工作及取 得的研究 成果论文中除了特别加以标注和致谢的地方外,不包含其他人或其它机构 已经发表 或撰写过的研究成果。 其他同志对本研究的启发和所做的贡献均已在论文中 作了明确 的说明并表示了谢意 在即将毕业離校之际,本人郑重承诺:该论文将以泸州 医学院 的名义发表论文作者为研究生及导师,作者所在单位为泸州医学院,并在发 表后 立即将发表论文原件期刊寄与导师册。 嚣骂泐 嚣潮沪 泸州医学院硕士学位论文版权使用授权书 本人完全了解泸州医学院有关保留、 使用学位论文的规定,即:泸州医学院有 权保留并向有关部门或机构送交本人学位论文的复印件和电子版,允许论文 被查阅和 借阅,允许有关部门或机构以电子出版物形式出版发行,并对外进行全文内 容服务。 本人授权泸州医学院可以将本人学位论文的全部或部分内容编入有关数据 库进行检 索,进行数字化處理汇编、通过网络或其它途径进行交流传播可以公布学 位论文的 全部或部分内容,可以采用影印、缩印、扫描或其他复制手段保存和汇編学 位论文, 即泸州医学院具有本人学位论文的数字化制品复制权、 信息网络传播权和汇 编权。 同时授权中国科学技术信息研究所将本学位論文收录到 《中国学位论文全文 数据库》, 并通过网络向社会公众提供信息服务 保密口,在 年解密后适用本授权书。 本人提交的学位论文属 鈈保弯‖ 请在以上方框晰“√” 学位 日期 地址 联系 电子前言 舌下神经管内口管区 ,是指舌下神经管内口管 ,及其内外口周围临近区域,是颅底位置最深在、毗邻解剖关系最复 杂区域之一其面积狭小,手术操作空间和角度极其有限,暴露最为困难。 是颅底包含大量病变的区域,但常被忽畧舌下神经管内口管及其相关的骨 性结构、神经、血管丰富的解剖学知识,对于涉及该区域的病变的外科治疗 是必须的【。 单纯发生于舌丅神经管内口管的肿瘤主要有舌下神经管内口鞘瘤,但其非常罕见,另 外其他一些良恶性肿瘤也可以累及舌下神经管内口管【,良性肿瘤包括颈靜脉孔球 瘤、转移瘤、骨髓瘤、神经性肿瘤神经鞘瘤和脑膜瘤偶尔,年 及其同事报道了一例舌下神经管内口节囊肿罕见【】;恶性肿瘤主要为顱外恶性 掣报告一例骨肉瘤侵 肿瘤的延伸如头颈鳞细胞癌,年 犯舌下神经管内口管 舌下神经管内口鞘瘤全程均可发病,根据肿瘤发生部位可鉯分为颅内型,颅外 型,哑铃型,管内型。烈是舌下神经管内口鞘瘤的最佳诊断措施舌下神经管内口鞘瘤 最早由于年‘报告,一但非常罕见,国外皛年等报道到 】 年等报道仅例报掣。之后,年摹, 报道了一例左侧舌下神经管内口麻痹患者,显示为双侧舌下神经管内口鞘瘤,随访两 年大小和临床表现未改变年 等【报道一例硬膜内外的舌下神经管内口 等【】一例报道一例颅内舌下神经管内口鞘瘤。年 鞘瘤年 等【报道例没有舌丅神经管内口麻痹的舌下神经管内口鞘瘤;年 等‘报告了一例跨硬膜内外的舌下神经管内口鞘瘤;同年 ,.等 .?报告了例舌下神经管内口鞘瘤。年 等‘峙艮告一例硬膜外哑铃型舌 下神经鞘瘤扩展至硬膜内和颅内,并使延髓向内侧移位,硬膜外向咽旁间隙 延伸国内最早由杨江帆【于 年报告唎舌下神经管内口鞘瘤。 年大连铁 路医院神经外科报告例舌下神经管内口鞘瘤;年上海华山医院神经外科报道 例‘】 年解放军总医院神经外科【报道例。年江苏省镇江市第 一人民医院影像科报道例年四川省绵阳市中心医院神经外科报 道舌下神经管内口鞘瘤恶变例,华中科技夶学同济医学院附属协和医院放射科‘】 报道例。年上海华山医院神经外科再次总结.,含早期 例舌下神经管内口鞘瘤的诊断和治疗经验‘,年臸年期间经手术病理确诊 例‘¨。年第三军医大学附属西南医院报告例哑铃型舌下神经管内口鞘瘤‘。 北京天坛医院~手术病理确诊例.,例舌 下神经鞘瘤并非都表现为舌下神经管内口麻痹,等‘报道例表现为心动过缓、 晕厥的舌下神经管内口鞘瘤;等‘回顾分析文献例舌下神经管內口鞘瘤病例有例 无舌下神经管内口麻痹。 目前对舌下神经管内口鞘瘤的治疗手术入路存在较大争议颅内型舌下神经管内口鞘 瘤采用的掱术入路有颈后正中入路‘,枕下入路,远外侧经髁入路‘】 ,经髁上入路;另外,颅内硬膜外肿瘤:远外侧入路【】,颞下颞 下窝入路【等。其中后正Φ入路和枕下入路属后方入路,远外侧入路,远外 侧经髁入路和经髁上入路属后外侧入路,颞下颞下窝入路属前外侧入路 颅外型舌下神经管内ロ鞘瘤可以发生于舌下神经管内口颅外段的任何部位,而舌下神 经颅外段较长,从颅底发出到舌底支配舌肌。因此不同的颅外型舌下神经管内ロ鞘 瘤肿瘤位置深浅不一,手术难易程度也不一样颅外型舌下神经管内口鞘瘤的治疗 采用的手术入路有:外侧入路,扩大后外侧入路‘等。 哑鈴型舌下神经管内口鞘瘤易于向颅内外生长同时侵犯颅内外的神经血管组 织,是该区域手术难度最大、神经功能保护最困难的疾病手术切除该区域 颅内外贯通性病灶的方法从不同的方向大致可分为三组:前方入路、侧方入 路 和后方入路,在目标焦点的暴露和周围重要组织结构的保护上均各有明显的 局限性和手术风险,全切率不高,部分能够全切肿瘤的手术入路,创伤较大, 如切除乙状窦;还有一些术后残留的肿瘤行放射外科治疗,仍有复发的可能, 给再次手术带来困难。 一些学者认为凡是适用于颈静脉孔区肿瘤的手术入路 也可用于舌下神经管内口管区肿瘤,其实鈈然舌下神经管内口管位于颈静脉孔 , ,的前下内侧,除枕髁和颈静脉结节外,乙状窦 、颈静脉球和颈内静脉构成暴露舌下神经管内口管上外侧媔的巨大障碍,颈静脉 孔内口朝向小脑半球的下面,手术时允许抬起小脑半球,而舌下神经管内口管内口 朝向脑干,不允许牵拉神经轴,并且在内口湔后为椎动脉,小脑后下动脉和 后组颅神经的阻当。 可见治疗哑铃型舌下神经管内口鞘瘤的难度与治疗哑铃型颈静 脉孔区肿瘤的难度不一样 目前对哑铃型的舌下神经管内口鞘瘤的治疗方案并不统 一,有人主张一期手术,有人主张分期手术。对哑铃型舌下神经管内口鞘瘤的手术 入蕗各位作者也根据自己的见解提出不同的手术入路,即使相同名称的手术 、 入路不同作者其细节也有所不同 由于舌下神经管内口鞘瘤手术嘚复杂性和高难度导致的外科治疗中肿瘤切除的 不彻底性、手术导致的颅神经损害和手术死亡率等问题,因此其手术治疗是 目前颅底外科研究的重要焦点之一。 本研究首先利用干性标本和湿性标本对 舌下神经管内口管及其邻近区域的骨性结构进行深入研究,观察和测量与入路相關 的骨性结构的解剖学关系;再分别从前、后外侧入路去暴露舌下神经管内口管,对 相关结构进行观察和测量;最后,对舌下神经管内口管及其毗鄰结构的三维重建 及数字化模拟相关手术入路定量分析目的是为手术入路的深入研究、临床 制定手术方案提供解剖学基础和参考。参考攵献., , . . . .【 : , . ,: . , . , , .? 【 . 杨江帆.舌下神经管内口鞘瘤例】.中国肿瘤临床,;:. 梁勇,周良辅,毛颖,等.舌下神经管内口鞘瘤的诊断和治疗】.中国神经精神疾 病杂志,;:?. 周定標,程东源.舌下神经管内口鞘瘤】.中华神经外科杂志,;:. 蒋敏,谭继善.舌下神经管内口鞘瘤的和砒表现及其病理基础附例报告 【】.实用医学影像杂誌,;: 【谭学书,刘平.舌下神经管内口鞘瘤恶变一例【.中华神经外科杂志,; :. 】汪恒望,韩萍,梁波,等.舌下神经管内口鞘瘤仞.临床放射学杂志,: :. 【杨百春,周良辅,毛颖,等.舌下神经管内口鞘瘤诊断和治疗.中华外科杂志, . :: 金中高,周林江,姚振威.舌下神经管内口鞘瘤的临床和诊断】.中华神经外 科杂志,:: 陈志,馮华,朱刚.哑铃型舌下神经管内口鞘瘤例.第三军医大学学报.: ?. : 吴震,张俊廷,贾桂军.耳后经髁上入路切除颈静脉孔区及舌下神经管内口孔区肿 瘤例.Φ华外科杂志,:: 舌下神经管内口管区是颅底位置最深在、周围毗邻解剖关系最为复杂重要、暴 露最困难的区域之一而该部位又经常受神经鞘膜瘤、颈静脉球瘤、副神经 节细胞瘤、脑膜瘤、脊索瘤和转移性肿瘤等多种颅内外肿瘤侵及。深入研究 及掌握舌下神经管内口管区与周圍结构的显微解剖特征对于在外科手术中有效保 护 与该管孔毗邻的后组颅神经、低位脑干、椎基底动脉及其分支、乙状窦、颈 静脉球等具囿重要意义 材料与方法 .实验材料:干性颅底标本个侧,干性寰椎标本个,成人湿性头颈 尸体标本个,均为成人标本,不分性别。标本由泸州医学院解剖学教研室 提供 .实验设备:游标卡尺精确度.,脚规,量角器精确度, 数码照相机。 .实验方法:对干性标本观察舌下神经管内口管区骨性结构的形態及其与周围毗邻 结 构的相互关系观察后颅窝开颅常见颅骨表面定位标志,测量相关骨性结构 的大小和间距。测量内容:对与手术入路有关嘚枕骨、颞骨和寰椎的一些骨 性 结构进行观察和测量随机选取例成人湿性头颈标行轴位、冠状位薄层 扫描后薄层断层切片横断面、矢状媔、冠状面各例观察断层解剖由 泸州医学院解剖教研室制作,横断面、矢状面、冠状面各例再次观察舌 下神经管与周围结构关系。以眦耳线岼面为基线平面,扫描层厚;断 层切片层厚统计学分析用.。结果 .舌下神经管内口管的颅骨构成图. 枕骨由鳞部、基底部和髁部组成,三者之间围荿卵圆形的枕骨大孔枕 骨大孔内穿行延髓及其与硬膜之间的神经血管,基底部即斜坡,位于枕骨大 孔前上方;鳞部位于后外方,构成后颅窝的侧壁和后壁;枕髁部位于枕骨大 孔的外侧,为连接基底部和鳞部的部分。舌下神经管内口管是颅底一个固定的骨性 ,和枕髁 管道,位于后颅窝的前侧壁,由颈静脉结节 ,构成舌下神经管内口管周围有枕髁、颈静脉结节、颈静 脉孔,髁窝髁管和枕骨颈静脉突等重要骨性结构。颞骨由乳突、岩蔀、鼓部、 鳞部和茎突构成:颞骨的内后缘与枕骨的基底部侧缘和枕鳞前缘相关节构成 后 颅窝的前界,位于舌下神经管内口管外口的前外方 .舌下神经管内口管的解剖特征图.~图.;图.~图. 位于枕骨大孔前外侧缘的颈静脉结节与枕髁之间和颈静脉孔的内前下方, 有一管部及内外两口,长:左.士.┅,右.士.一,., 其长轴自枕髁内缘中后/交界处向前外上方向行走,从枕髁外缘的前中/ 处穿出,长轴与矢状面的夹角为:左为.士一。,右为.士 相关测量见表. . 内口图.;图. 内口多呈半圆形,半圆形的顶朝向枕髁面,底位于颈静脉结节面,内 口前下部和后下部可见沿枕骨大孔边缘行走的压迹,内口前上部可見向管内 的骨性突起;舌下神经管内口管内口可被不同程度分隔,在干性标本中有例舌下 神经管被骨性间隔不完全分隔图,两侧均被分隔者例,分隔都位于内口处,没 有延至外口。 . 外口图;图? 外口穿出处的最高点与颈静脉孔的外口平面相平外口呈椭圆形, 漩涡状向枕髁后外缘与颈静脉孔の间延伸,外口前后方有深大沟样的压迹。 . 管部 舌下神经管内口管管壁由密骨质组成,管内通过舌下神经管内口、咽升动脉脑膜支及 静脉丛,在薄层扫描的影像中可以更清楚地观察舌下神经管内口管内及其周围的 骨性结构舌下神经管内口管管腔差异较大,具体大小数值见表.。在干性标本中, 舌下神经管内口管内见到压迹样向侧壁凹限例,例舌下神经管内口管的后侧壁有延伸 至颈静脉孔内的小孔 .舌下神经管内口管与毗鄰骨性结构的关系见图?~图 舌下神经管内口管上方为颈静脉结节,下方为枕髁,内侧即为延髓,外侧为颈 静脉孔,前内上方为斜坡,前外上方为岩斜裂、岩骨后面、内听道,后外下 方为枕骨颈静脉突、髁窝和髁管,后内下方为枕髁后内部及枕骨大孔后外侧 缘。其重要解剖标志有颅骨内侧面的頸静脉结节、颅骨;面的枕髁和枕骨 颈突 舌下神经管内口管周围的骨性结构有:上方颈静脉结节,下外侧枕骨颈静脉突 和上外侧颈静脉孔,两侧乙状窦,下方枕髁,内上方蝶骨,颈静脉孔和舌下 神经管在颅底内侧面相距约,而在颅底外侧面外口与颈静脉孔仅以一菲 薄的颈静脉孔内壁相隔,相距约。后外侧有髁管,但其变化很大 . 内口见图.~图? 自颅底内面观察,舌下神经管内口管内口恰位于枕骨大孔的点钟和点钟上 水平断面,舌下神经管内口管与颈静脉孔和内听道恰位于一直线上,该直线自内下 走向外上,与矢状面成一夹角,约度,舌下神经管内口管内口与颈静脉孔内口之 间有頸静脉结节,两内口相距:左侧.士.,右侧.士.,颈静脉 结节外侧即为颈静脉孔,前外缘为岩斜裂,后外缘为髁管前口注入乙状窦与 颈静脉球交界处见图。頸静脉结节位居舌下神经管内口管内口上方,呈四方形, 舌下神经管内口管内口距颈静脉结节表面距离:左.士.,右.土 .左右比较.,.内口相关测量见表. 從枕骨大孔内侧面看,舌下神经管内口管内口恰恰位于一等腰三角形的中央, 三角形的下边为枕髁关节面,上边是颈静脉结节及与之相延续的枕骨大孔的 外侧缘,前边为颈静脉结节的最前上端和枕髁的最前端之间连线,在该三角 内舌下神经管内口管内口光滑规则,但其外周骨质枕髁和颈靜脉结节向外侧不规则 突起,长短不一,枕骨大孔内侧面呈一斜面,白外上行向内下。颈静脉结节 位于内侧方,为一骨性隆起向外侧延续为内份的枕骨部分;其内下方为 内口,颅内口与内口藉颈静脉结节相隔 . 外口见图一图. 从颅底外侧面观察,舌下神经管内口管外口位于枕髁前外侧缘和颈靜脉孔的内 下前方,颈静脉孔内侧壁与舌下神经管内口管外口仅以一薄层骨板相隔,其前壁与 颈动脉管外口相邻,二者间以颈动脉嵴。舌下神经管内口管外口,颈动脉管外口和 颈静脉孔出口构成一个三角形,内后角为舌下神经管内口管外口,前角为颈动脉管 外口,三角形的主体及后外角为頸静脉孔,这三者的关系是紧密毗邻的关系, 而无明显的间隔三角边长~.。三角形的外侧有茎突、茎乳 孔和乳突颈动脉管外口、茎突和乳突恰位于一直线上。外口相关测量 见表.表.舌下神经管内口管测量结果 木单位为度;左、右侧比较,配对检验,.,统计学无显著性差异 表. 内口与周围骨性结构距离士 舌下神经管内口管枕骨髁颈静脉孔颈静脉结节;左、右侧比较,配对检验, .,统计学无显著性差异。 表. 外口与周围骨性结构距离测量虾士砌 舌下神经管内口管枕骨髁颈静脉孔;左、右侧比较,配对检验,.,统计学 无显著性差异颈静脉孔:位于舌下神经管内口管外枕髁前半部外側和稍上后方, 两者相 距,由颞骨岩部和枕骨髁部围成,有内外两口,并被孔内两侧的枕骨和 颞骨的颈静脉内突分为两部分:神经部和静脉部,神经部較小位于颈静脉孔 的 前内侧部,穿行岩下窦、舌咽神经、迷走神经和副神经;静脉部较大,位于 后外侧部,变异较大,内有颈静脉球;两骨的颈静脉内突可直接融合在一起, 或被纤维带连接。外口呈烧瓶状,其前界、后界、外界和内界分别为颈动脉 管外口、枕骨颈静脉突、茎突根部和舌下神經管内口管外口外侧;内口呈鸟状,分 为头部和腹部,头部相当于神经部,与岩斜裂的尾端相续,腹部相当于静脉 部,与乙状窦沟相续,在腹部的内后缘還有髁管前口开口于此因颈静脉孔 的存在,从外上方暴露舌下神经管内口管受到限制。 颈动脉管 :位于舌下神经管内口管的;,与舌下神经管内ロ管隔以颈 静脉孔外口和岩下沟的后段,其外口后内缘与颈静脉孔紧密相邻,两者以颈 动脉峭相分隔,其前多缘为颞骨的鼓部,后倾有为茎突 .入蕗相关的骨性标志 .后颅窝开颅常用的解剖标志:星点、前星点、乳突尖见图. 星点为人字缝、枕乳缝、顶乳缝的交点,前星点为项乳缝在星点前方的 转折角,研究发现横窦和乙状窦的转折点即为前星点,枕外隆突到颧弓根连 .% 线相当于上项线为横窦标志,侧 星点位于横窦沟内,侧 .%位于横窦沟仩,侧.%位于横窦沟下。经测量发现前星 点、颧弓根、乳突尖构成一等边三角形,边长约顶乳缝前角可作为乙 ,上曲标志,下曲相当于乳突尖向内達颈静脉孔, 状窦 项乳缝前角与乳突尖连线上下曲的前界,星点与乳突尖连线上下曲的后界, 顶乳缝前角、星点、乳突尖形成的曲线是上下曲在體表的投影。 .枕髁 枕髁位于舌下神经管内口管的下方,为位于枕骨大孔外侧缘前半部向下方突出 的近似长方体的骨块,由前内行向外下,枕髁的長轴与枕骨大孔前外侧缘相 平行 其上界与颈静脉结节之间有舌下神经管内口管,但二者之间没有明显的界限; 其下面为光滑的关节面,在干性標本上观察显示,其形态多呈卵圆形例, %和肾形例,%,例%呈五角形或鱼形,例呈哑铃形%, 例%呈分裂状,关节面朝向下外,其与寰椎侧块上关节面形成寰枕关節, 该关节面为脑干和脊髓的分界面;其前端与枕骨大孔前缘相平 例,%, 在其前方的~例,%,在其后方的例,%。其内面 即为枕骨大孔前外缘的下部,与颈静脉結节一起形成前厚后薄、上方外展而 下方内收的枕骨大孔前内缘,内侧面有一结节,以供齿状突的翼状韧带附着, 内侧面后部上方有舌下神经管內口管内口;外面的前部有舌下神经管内口管外口 表.枕髁的测量 左、右侧比较,配对检验,长径、宽度统计学无显著性差异.,髁管后口距 枕髁后極左右差异显著.。 枕髁成对的枕髁突起于枕大孔前份两侧缘的外表面,与寰椎形成关节 枕髁是从后方到达舌下神经管内口管和下斜坡的主偠障碍之一;可以作为向颅内辨 别颈静脉结节、舌下神经管内口管和向颅外辨认枕骨颈突、舌下神经管内口管外口至颈静 脉孔后缘的重要解剖标志。该结构是经外侧和后方手术到达之前最为 重要的标志 .颈静脉结节 颈静脉结节位于舌下神经管内口管的上方,为在颅底内侧面位于枕骨大孔前外 侧缘上部和颈静脉孔内侧的一个四方体,其上面前端有向前内上方突出的卵 圆形突起,上面后部有一浅沟沟内有舌咽神经、迷走鉮经和副神经走行,前 内侧部与枕骨基底部下斜坡相延续,后部与枕骨大孔的外缘相延续,下部与 枕髁除隔以舌下神经管内口管外无明显界限,内側面即为枕骨大孔前外侧缘上部, 前方有岩斜裂的后段,外侧有颈静脉孔和髁管的颅内开口。颈静脉结节异常 坚硬,是白乡达舌下神经管内口管囷斜坡的主要障碍之一颈静脉结节是从颅 内处理,,Ⅺ和颅神经最重要的标志和目标。 .髁窝、髁管与颈静脉孔图. 髁窝位于舌下神经管内口管後方,为紧邻枕髁基部后外侧缘的一个陷窝,髁窝 ,深 深部通常穿行髁管,髁窝深浅大小不一,深度,直径~ 大者呈旋涡状或逗号形,浅小者如浅湾,无髁管,唎呈平坦状,不见陷窝和 髁管从颅底的下面观察,髁窝内缘、枕髁外缘、颈静脉结节外下缘位于一 条直线上,由后沿枕髁长轴指向下斜坡。髁窩前内缘即为枕髁后外缘, 前外侧缘和前缘为枕骨颈静脉突,后方与后外侧为枕鳞髁管位于舌下神经管内口 管后方,其后口位于髁窝深部,髁管內穿行髁后导静脉行向前上外侧,前口 在靠近乙状窦沟内处注入乙状窦侧,%干性标本结果,下同或在颈 静脉球后壁上方进入颈静脉球侧,%。髁管与舌下神经管内口管不相通,而是呈一夹 角图.,髁管前口与舌下神经管内口管外口在颈静脉孔内壁处被颈静脉结 节向后外延伸的边缘隔开,该骨质呈一薄而致密的骨板,厚为一,该骨 板延续为颈静脉孔内壁,其前下面为舌下神经管内口管外口开口,后上面为髁管前 口开口髁管出现率为%侧,舌丅神经管内口管与髁管形成一夹角,左右分 别为左.士.。,右.士.,左、右侧比较无差 异显著.髁管直径粗细不一,后口直径,髁管后口与舌下 神经管内ロ间以枕髁后部,距枕髁后极约左,右为.士. .,左、右侧比较,髁管后口左右差异显著.,左侧比右 侧距离远。髁管后口内侧缘枕骨大孔侧缘约如表.。 表?髁管与周围骨性结构相关测量值趸十 .枕骨颈静脉突枕骨颈突是枕骨髁部的颅外突起部分位于颈静脉孔 的后方、其前缘与紧邻,外侧为二腹肌沟和茎乳孔。经过枕骨颈突的冠状 面相当于枕髁的前后二分之一交界处,是为颈静脉孔后缘的标志;同时还是 头倾直肌的附着点 .茎突茎突位于舌下神经管内口管的外侧,是颅底侧方的另一重要解剖标志,位 于颈静脉口的外侧缘和乳突基部的内侧,在茎突根部与乳突基部之间有 茎乳孔,面神经经茎乳孔出颅。茎突在不同个体长短差异较大,为~, 茎突为茎突舌骨肌、茎突舌肌和茎突咽肌的附着点,是茎突前后间隙的分界 面,是┅重要解剖标志,也是进入咽旁间隙的一大障碍 .乳突乳突位于舌下神经管内口管的外侧,为自侧方到达颅颈交界区的第一道障碍。 .寰椎 个寰椎,即第一颈椎,由前后弓和两个侧块组成,呈环形,侧块位于 环的前外侧,前后弓分别在前后方连接侧块,前弓较短,后弓较长前弓前 部正中有一隆起一前结节,在一般椎体所在的位置被枢椎的齿状突所占据; 后弓正中有后结节,外侧部的上面有椎动脉沟图. 。椎动脉沟变异较大, 寰椎上关节面姠后延伸达寰椎后弓形成骨桥,使椎动脉沟形成一完整的或部 分开放的骨管,本组侧%完全形成骨管,侧%部分形成骨管, 侧%为浅沟,侧%椎动脉沟有裂孔,椎动脉沟沟内缘到达寰椎后弓中 点的距离差异较大,侧块上面有一朝向上内的凹陷关节面,与 朝向下外的枕髁关节面相关节;关节面多呈卵圆形或瘦长的足底形例, .%,少数呈哑铃形例,%,例.%呈断裂形。侧块的下面有一个 表.寰椎横突的大小咖 左 右 测量值 士衄 一衄 范嗣 范围 木横突长度指除横突孔段以外的寰椎横突长度;左右侧比较,配对检验,., 统计学无显著性差异 圆形的平坦的关节面,该关节面朝向下内及稍后方,与枢椎的上关节面楿关 节。每个侧块的内面有一个小的结节,为寰椎横韧带的附着点,在侧块与横 突之间有横突孔,其内走行椎动脉,寰椎横突较长横突孔后壁较湔壁薄厚 约.。寰椎横突相关测量见表. 讨论 舌下神经管内口管区是指舌下神经管内口管及其周围临近区域,是颅底最深在、最重 要、最复杂嘚区域之一,为枕骨大孔前;的一个类似四方体区域。该部位 又经常受神经鞘膜瘤、颈静脉球瘤、副神经节细胞瘤、脑膜瘤、脊索瘤和转 移性腫瘤等多种颅内外肿瘤侵及 深入研究及掌握舌下神经管内口管区与周围结构 的显微解剖特征对于实现髁区、下斜坡、脑干腹侧的外科手術中有效保护与 该管毗邻的后组颅神经、低位脑干、椎基底动脉及其分支、乙状窦、颈静脉 球、寰枕关节稳定性等具有重要意义【。 .舌下鉮经管内口管的解剖特征 . 边界 前界为岩斜裂下端与枕骨大孔前缘的连线,后界为颈静脉孔后缘与枕髁 后缘的连线,内侧为枕骨大孔前外侧缘内媔,外侧为颈静脉孔,其下部为枕 髁,上部为颈静脉结节 .舌下神经管内口管位置、大小和形态 舌下神经管内口管位于枕骨大孔的前外缘,居于颈靜脉结节与枕髁之间,从干 性颅底标本和影像学观察,舌下神经管内口管不同个体差异较大,即使同一个体左 右侧也有差异,特别是与毗邻结构关系变化较大。许多学者都对舌下神经管内口管 的大小和角度进行了观察和测量,等【观察左右侧舌下神经管内口管长度分别 .和.,丁白海和于春江‘等报告舌下神经管内口管内径 .~士.,与正中矢状面约呈角,向前外方走行我们研究 结果显示舌下神经管内口管长度左长为:左.士.~,右.士. .~.,其长轴洎枕髁内缘中后/交界处向前外上方向行走,从枕髁外缘的前中/ 处穿出,长轴与矢状面的夹角为:左.士一 度,右.士度,与前两组研究结果相似。本文研究发现舌 下神经管前口呈半圆形,后口呈椭圆形,具有宽大的内径,推测系由舌下神 经管静脉丛扩大迂曲而成关于舌下神经管内口管的双管或彡管表王见【,在我们 的干 性标本上未见三管现象,但发现在舌下神经管内口管内口处有向管内的骨性突起可 发生于一侧,也可两侧,见图,这与颅底成骨系软骨成骨有关,先出现 神经和血管,再在神经血管周围成骨从而形成不同形状的骨孔或骨管【。 .舌下神经管内口管的内容物 舌下神经管内口管是颅颈交界区一固定的骨性管道,其内主要通行舌下神经管内口, 咽升动脉的脑膜分支和舌下神经管内口管静脉丛【’ ’,等【通过仳较人类 和不同种类动物的头颅与舌下神经管内口管的大小后发现舌下神经管内口管在头颅较大 的 动物和人类中, ‘舌下神经管内口管较大,認为舌下神经管内口管对颅内静脉回流中发挥重 要作用。我们在研究中发现如图.;图.,在舌下神经管内口管的外:前后 唇均有深压迹,管腔内存在壓迹,外口及侧壁有散在的筛孔样骨孔,管径显 著大于其内的舌下神经管内口,推测系舌下神经管内口管内静脉丛迂曲扩张,并通过骨孔 内的导静脈与管外静脉形成吻合网所致 .侧方入路相关的主要骨性标志和骨性障碍 一 星点、前星点、乳突尖 在颅底后外侧骨性标志中,星点是个十分偅要的解剖结构,星点为人字 缝、枕乳缝、顶乳缝的交汇点,前星点为顶乳缝在星点前方的转折,项乳缝 前角可作为上曲标志,下曲相当于乳突尖姠内达颈静脉孔,顶乳缝前 角与乳突尖连线上下曲的前界,星点与乳突尖连线上下曲的后界,顶乳缝前 角、星点、乳突尖形成的曲线是上下曲在體表的投影。认为 枕外隆突与颧弓根连线为横窦的走行,相当于上项线研究发现上项线 上缘距横窦下缘毫米。星点是容易识别的的重要解剖标志,但有学者 指出星点与横窦的关系不恒定,变异大‘’ ’ ,不宜作为横窦上缘的标志 我们标本中也发现:侧.%星点位于横窦沟内,侧.%位 于横窦溝上,侧.%位于横窦沟下。 .寰椎 寰椎是构成颅颈交界区的关键椎骨之一,它既充当手术中的解剖标志, 也是影响舌下神经管内口管外口区暴露的关鍵障碍之一 寰椎横突的意义 寰椎横突明显较其他颈椎横突长、大而隆起,并且为多块头颈深层肌肉 附着点,附着的肌肉起维持头颈运动和保護寰枕关节和椎动脉的作用。其一 般的手术意义为术中通过扪诊找到寰椎横突,从而可定位其周围的重要结 构, 如在横突孔内及其下方和内侧荇走的椎动脉、 在其外侧走行的颈内静脉和颈 内动脉和在其上方的颈静脉孔而在到达舌下神经管内口管区的远外侧入路中,寰 椎横突又是箌达舌下神经管内口管外口区的主要障碍之一【】 。枕骨和寰椎通过寰 枕 关节等连接,在寰椎与枕骨之间形成一个狭窄的锥形体间隙上下径朂窄处仅 ,硕大的寰椎横突位于这一间隙的外下方,舌下神经管内口管的外口位于锥形 体间隙的项,从寰椎横突上方到达舌下神经管内口管的外ロ可操作的范围非常狭小 见图?,如果切除寰椎横突,则可获得从下方暴露舌下神经管内口管外的视角 寰椎侧块 寰椎侧块是寰枕关节的重要组荿部分,其上面的关节面与枕髁的下关节面形 成关节,一般认为侧块上关节面呈卵圆形。有作者【认为上下两关节面 可以大小不一,两关节面相等者占%,髁面大于上关节凹者占%,小于 上关节凹者占%本文研究表明,寰椎侧块可呈现多种形态,呈卵圆形或 瘦长的足底形.%,少数呈哑铃形%,例.%呈断裂形,这与胚胎 期颅底不同骨化中心形成有关‘,在行经枕髁入路或经关节入路时应该考虑 到 寰枕关节面可能的不规则性,据影像学检查,正确判断寰枕关节面的对合情 况,必要时应行融合术。 .枕髁与颈静脉结节 枕髁可以作为向颅内辨别颈静脉结节、舌下神经管内口管和向颅外辨认枕骨頸 突、舌下神经管内口管外口至颈静脉孔后缘的重要解剖标志该结构是经外侧和后 方手术到达舌下神经管内口管区域之前最为重要的标記。 枕髁居于枕骨大孔前外缘 的下方,是枕骨与寰椎形成关节的轴心点从后达颅颈交界区前方的 主要障碍是寰枕关节,如何既能维持寰枕关節的稳定又能有效的暴露肿瘤是 当代神经外科医师研究的课题,围绕枕髁学者们提出了不经枕髁的远;入 路和经枕髁的远入路,并且扩展为不同嘚亚型,如经髁入路,髁旁入路 和髁上入路‘” 】 。舌下神经管内口管处于枕髁、颈静脉结节和颈内静脉之间的狭小 区 域内,为增大舌下神经管內口管的暴露并且避免枕髁的破坏,需向上切除颈静脉结 节颈静脉结节是到达枕骨大孔腹侧和下斜坡的主要障碍‘?,颈静脉结节 的切除既增夶了舌下神经管内口管的暴露,又扫除了到达枕骨大孔腹侧的骨性障 碍, 增加了显露,避免了神经轴的牵拉。颈静脉结节表面硬膜内有?走 行,在磨除颈静脉结节时应该避免对其引起的机械性牵拉伤和热传导伤 .颈静脉孔与枕骨颈静脉突 颈静脉孔后部为枕骨颈静脉突,后者为枕髁向乳 突方向延伸的部分,主要为松质骨,很容易切除,在到达孔底壁时转为 密质骨。此外,枕骨颈静脉突为头外直肌的附着点,在远外侧入路中,这是 一重要解剖标志,头外直肌及寰椎横突的外侧即为颈内静脉,是从后外侧解 剖暴露颈内静脉的最后一块肌肉,切断该肌时应注意避免损伤颈内静脉枕 骨颈突在颈静脉孔的后方其紧邻,外侧为二腹肌沟和茎乳孔。经过枕骨颈突 的冠状面相当于枕髁的前后二分之一交界处,是为颈静脉孔后缘的標志 .髁窝、髁管和颈静脉孔 髁窝和髁管的形态、大小和深浅在不同的标本上表现相差甚大,从颅底 外观看,髁窝位于颈静脉结节沿枕骨大孔外侧缘向后的延长线上,经髁窝沿 着枕骨大孔外侧缘切除颈静脉结节,可以较早的暴露舌下神经管内口管。由于髁管 前口与舌下神经管内口管外口非常接近,因此可以将髁管作为到达舌下神经管内口管前磨 除颅骨时的一个解剖标志髁管与舌下神经管内口管呈一夹角约,髁管后口距枕 髁后极仅约~;左.土~,右为.。 在磨除枕髁后部时,极易损伤髁导静脉,成为出血的主要来源髁管后口内 侧缘距枕骨大孔侧缘约。因此,在磨除枕骨夶孔侧、后缘时应特别小心 侧缘磨除宽度应在以内,以免伤及髁导静脉。由于髁管走形在枕髁外侧 缘,因此磨髁时达枕髁外侧边界处极易损傷髁导静脉小脑扁桃体和尾 棒常突入枕骨大孔,在磨除枕骨大孔侧、后缘时应特别小心。因此,髁管和 颈静脉孔是两个重要的解剖标志,可作為参考但需注意髁管变异很大,并 且部分病例髁管可