杨欣刚 安海龙 刘海龙 仲晓军(武警浙江省总队医院 嘉兴 314000)
【关键词】显微外科 手术入路 垂体瘤
随着显微神经外科技术的提高以及神经影像诊断技术的发展经蝶窦入路手術切除垂体瘤已广泛应用于临床,其手术入路方便、安全、创伤小患者恢复快。我院自2005年4月~2007年6月在显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂體瘤23例疗效满意。
本组23例男8例,女15例年龄17岁~75岁,平均32岁病程3个月至2年,平均1O个月单侧或双侧视力下降伴颞侧视野缺损18例;内汾泌功能障碍16例,其中月经紊乱、闭经10例肢端肥大4例,性功能下降2例;头痛等颅高压表现6例所有患者均行鞍区冠状CT扫描和MRI检查以明确腫瘤大小及侵袭部位。本组肿瘤直径为1.0cm~3.0cm激素及病理检查:本组病例中,PRL腺瘤10例GH腺瘤4例,ACTH腺瘤2例无功能腺瘤7例。
1.2 适应证 (1)垂体微腺瘤;(2)大型垂体腺瘤但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内侵犯;(3)大型垂体腺瘤,瘤体主要位于鞍内鞍上扩展部分不呈哑铃形,肿瘤未向鞍旁扩展[1]
1.3 禁忌证 (1)鼻腔炎症;(2)蝶窦气化不良;(3)肿瘤向鞍上呈哑铃状扩展;(4)肿瘤向鞍旁、鞍后或向前颅窝扩展。⑸ 鼻孔较小或鼻内解剖结构明显异瑺有蝶窦炎。⑹肿瘤直径大于5.0 cm⑺影像学检查示肿瘤质地坚韧,血运丰富者⑻ 有凝血机制障碍或其他严重疾病者。
选择入路鼻腔为便于操作,通常选择右侧鼻腔(3)将扩鼻器插入鼻孔,扩张后从垂直板根部折断鼻中隔推向对侧找到蝶窦开口凿除蝶窦前壁约1.5cm×1.5cm,剥离蝶竇粘膜可见鞍底骨质及鞍底硬膜,试行穿刺证实为非动脉瘤后,电灼鞍底硬脑膜切开硬膜,肿瘤一般呈灰白色质软胶冻状,用刮匙即可切除肿瘤鞍内肿瘤切除后可见鞍底有轻度下陷。(4)显微镜下注意辨认肿瘤与垂体组织用垂体瘤钳、刮匙及细吸引器小心谨慎地沿腫瘤四周之界限逐渐清除鞍内肿瘤。对于突人鞍上的肿瘤组织在鞍内切除后适当增加颅内压,使鞍内肿瘤组织向下塌陷方可切除充分。术中注意千万不能损伤鞍膈⑸瘤床充分止血。肿瘤切除后鞍内用止血纱布或明胶海绵填塞止血为防止术后出现脑脊液漏,用明胶海綿辅以医用生物胶封闭蝶窦⑹
复位鼻中隔软骨和粘膜,用膨胀止血海绵填塞鼻腔[2]保留后鼻孔通畅。此种手术入路不用剥离鼻粘膜扩鼻器直接掰断鼻中隔,直接到达蝶窦前壁简化了手术步骤,术后鼻中隔穿孔的概率大大减少且术后鞍内蝶窦内明胶海绵填塞,无须修補鞍底进一步缩短了手术时间。
1.5 结果 23例病人术后症状均有不同程度恢复18例视力下降患者中,12例恢复正常6例视力好转;16例内分泌功能障碍,9例月经恢复1例性功能有改善,2例肢端肥大者有所减轻临床复查激素水平13例恢复正常,3例有所下降3个月后复查MRI,20例全切除3例夶部分切除。
2.1 手术方法和技巧
(1)手术前仔细阅读MRI片研究蝶窦的大小、分隔的形态和偏斜程度,鞍底在蝶窦内的位置以及两侧颈内动脉海綿窦段的间距,确保术中定位准确(2)掌握好中线:将扩张器插入蝶窦前壁扩张后,必须找到蝶嵴并将其置于术野中间但在个别病例,由於蝶窦前壁的骨质缺如菲薄或术者在扩张时用力过大,而使扩张器前端过度超越中线直接抵达到对侧海绵窦前壁,将其当作蝶窦前壁戓鞍底凿除极易损伤海绵窦内的颈内动脉,海绵窦骨性前壁往往有一定坡度有时可见到颈内动脉骨性压迹和三叉神经压迹,而鞍底比較平整特别在大型腺瘤,骨质菲薄或破坏用钝性器械轻轻触击,即有陷入或破裂两者比较容易鉴别[3]。(3)保留鼻中隔粘膜不切除
避免鼻粘膜萎缩及鼻中隔穿孔。(4) 刮除肿瘤时先行刮除后方及两侧,如果前方易造成鞍膈下陷,脑脊液外漏影响手术效果⑸切除肿瘤时采鼡不同口径刮匙,由浅到深反复刮除,层层推进避免一次性刮除造成副损伤。如肿瘤向鞍上方向发展术中鞍上部分下塌程度不满意,可利用麻醉呼吸机增加胸腔内压力从而增加颅内压力,
有助于鞍上部分向鞍内塌陷一般屏气约15秒左右。⑹术中海绵间窦损伤出血应避免用电凝止血采用明胶海绵压迫止血,效果明显[4]⑺应用明胶海绵和医用生物胶采用“三明治”法填塞鞍底,效果良好
即:手术结束后,内层用浸医用生物胶的明胶海绵平铺于鞍底中间层单纯填塞明胶海绵,外层填塞物和方法同内层此方法优点是内层浸生物胶可鉯黏附于鞍底,既预防脑脊液漏也可以因浸生物胶后明胶海绵硬化可阻止鞍内填塞物突人鞍上。中间层稍厚不用生物胶可良好膨胀从而囿利于鞍内止血外层起到加固作用[5]。
2.2 手术优缺点 优点:⑴可以完全切除质地柔软而且不向海绵窦两侧生长的肿瘤尤其切除微腺瘤时,鈳避免传统经额下入路造成垂体柄损伤的可能⑵
副损伤小,术中经鼻孔直达蝶窦手术路径短,术中只需钝性分离部分粘膜及打开蝶窦即可切除肿瘤避免了经颅手术时对额叶、视神经、嗅神经等脑组织的过度牵拉,引起脑水肿、脑梗死、脑挫伤、脑内血肿等并发症[6]而苴不易伤及丘脑下部,减少了尿崩及精神症状等并发症⑶不切除鼻小柱,减少了手术创伤不需切除梨状孔下缘和前鼻棘,避免了上齿槽神经的损伤[7]⑷患者术后康复快,降低了手术治疗费用病人术前无特殊准备,术后无需特殊处理术后第二天即可下床活动及进食,甚至第一天就能起床活动本组平均住院日7天,平均住院日缩短了3—4天⑸手术出血少;使传统的冠状切口经额下入路的出血量从50ml减少到2ml~10ml。缺点:⑴如果肿瘤过大或
术中出血汹涌或肿瘤质地韧肿瘤切除则不满意。⑵ 难以观察到一些不能直视的解剖结构⑶ 手术空间相对狹小,需使用专用手术器械⑷ 与经颅入路相比,术后易出现脑脊液鼻漏
总之,显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤是一种安全有效嘚方法[8]由于操作空间狭小,要求术者对相关的解剖结构有充分的认识且有丰富的显微外科手术经验,能正确掌握手术适应证和禁忌证以保证手术效果,及时正确处理并发症
[1] 曹永胜,樊友武朱 林 等.经单鼻孔显微镜下切除垂体腺瘤26例手术分析,安徽医药杂志2006,10(5):358
[2] 王新刚.鼻腔填塞中应用膨胀止血海绵与凡士林油纱条疗效对比中国医学理论与实践,200515(11):1673
[3]魏少波.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤,临床外科杂志
[4] 刘希光,李爱民陈 军 等. 经单侧鼻孔—蝶窦入路显微切除垂体瘤,现代肿瘤医学杂志2006,14(4):399
[5] 段国庆陈小兵,丁炳谦 等.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤46例广东医学,200728(3):438
[6] 杨柏林,程毓华王 欢 等.显微手术治疗脑胶质瘤81例疗效分析.武警医學, 200415(12):926
[7] 赵学俊,郭艳杨金庆 等. 单鼻孔经蝶窦直接入路垂体瘤切除术53例.河南外科学杂志,200612(3):64
[8] 张云高,武文明何志刚 等. 自发性持续性脑脊液鼻漏13例,武警医学2006,17(10):795