食管下端胃底切除术治疗食管胃底静脉曲张

兰州市第一人民医院 普外科(730050)

[摘要] 目的 探讨在贲门周围血管离断术基础上经腹应用吻合器行食管下端胃底切除术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效 方法 回顾性分析2006年5月～ 2014年12月经腹应用吻合器行贲门周围血管离断与食管下端胃底切除术治疗门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血的43 例临床资料 结果 43 例术后无肝性脑病发生，脾功能亢进消除，随访均未发生再出血，供肝血流增加 结论 该手术术式近、远期疗效较好，在贲门周围血管离断术基础上应用吻合器行食管下端胃底切除术能提高疗效、减少并发症、降低死亡率

[关键词] 食管胃底静脉曲张出血; 断流术; 切除术; 吻合器

肝炎后肝硬化、门脉高压症并发食道、胃底静脉曲张出血是威胁人民健康的重大疾病，首次出血死亡率10%~50%，平均30%，只有肝移植才是治本的治疗措施。从我国现实的国情出发，接受肝移植的病人仍属少数，而传统治标的门奇断流术、分流术、曲张静脉的套扎及硬化剂注射仍是主要的治疗方式。门奇断流加食管下段胃底切除术是治疗各种类型门静脉高压症上消化道出血的手术方法之一。采用食管下段胃底切除术，可起到有效的止血作用，因为可完全阻断食管下段胃底的血管交通。对于主要因食管下段胃底静脉曲张出血者，行胃近端切除术，将门静脉高压胃粘膜病变的主要部位及门静脉高压上消化道出血部位同时切除，可达到彻底的止血目的。

我院2006 年 5月～ 2014 年 12月经腹应用管型消化道吻合器行贲门周围血管离断与食管下端胃底切除术治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血43例, 取得良好的临床效果, 报道如下。

1. 1一般资料 本组男34 例, 女9 例; 年龄36～ 59岁。40 例为肝炎后肝硬化，2 例为不明原因肝硬化，1例为酒精性肝硬化。均有上消化道出血史。术前经纤维胃镜检查 42 例, 食管钡餐X 线检查1 例, 均证实食管胃底静脉曲张(中度~重度)。肝功能 Child 分级： 41 例 A～B级，2 例 B级。均行护肝、支持治疗、腹水纠正后择期手术。

1. 2手术方法 开腹探查腹腔后, 先行肿大脾切除术。 然后沿胃大小弯侧离断胃底周围血管, 包括胃冠状静脉胃支、胃后静脉、左膈下静脉; 向上逐步离断食管下段周围血管, 包括胃冠状静脉的食管支、高位食管支和(或)异位高位食管支, 使腹段食管贲门上约5-8 cm周围组织完全游离。距贲门约5 cm 切断胃壁，残端缝合并包埋。贲门上约5cm 切断食管。由胃体前壁处切开胃壁, 伸进25mm管型消化道吻合器于胃后壁距残端 3cm 戳出，与食管吻合。放置胃管与营养管于胃窦及上端空肠，缝合胃前壁切口。肝脏取活检。

本组43 例术后无肝性脑病发生。脾功能亢进消失，血小板、白细胞、红细胞均恢复到生理指标范围。痊愈出院。近期随访均无再出血发生。门静脉宽度改变不明显，门静脉流速平均加快4cm/s。

外科治疗门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血手术方式在过去几十年争论较多。目前国内意见基本趋于一致，认为断流术较分流术的合理性在于控制出血的同时，能维持门静脉血流向肝灌注，从而有利于肝细胞的再生及其功能的改善，可用于肝功能较差的患者和急性出血期[1]。此手术直接解除胃脾区高压,因而止血确切可靠。贲门周围血管离断术疗效较好。具有创伤小, 止血作用确切, 操作较简便，不降低肝脏门静脉血灌注等优点。但献报道该术式术后近期再出血率可达11.30%，术后食管静脉曲张的消除率仅为50% [2]。出血原因主要是断流不彻底，术中遗漏高位食管支及异位高位食管支，故要求食管下段分离长度至少达5 cm以上。同时许多学者认为单纯贲门周围血管离断术后胃食管壁内仍存在反常血流及食管胃底粘膜下静脉曲张是远期疗效难以得到保证的另一原因[3]。食管贲门部血管解剖结构共分4 层: ( 1 ) 粘膜下血管层, 是易破裂出血部位; ( 2 ) 浅层静脉丛, 广泛分布在表层粘膜下; ( 3 ) 固有静脉, 在肌层和粘膜间; ( 4 ) 外层静脉。 黄洁夫等[4] 亦发现门静脉高压症患者食管黏膜下静脉显著扩张, 血流量成倍增加。单纯离断术只将外层静脉切断。随着血管的再生, 势必发生侧支血管的重开放, 导致术后再出血的发生。因此单纯行贲门周围血管离断术而不处理管壁反常血流和粘膜下曲张静脉, 无法真正达到彻底断流，出现术后远期食管下段静脉曲张复发和再发血管性大出血。

我院自 2006年 5月开始, 在贲门周围血管离断术基础上, 经腹应用吻合器行食管下端胃底切除术治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血, 因切除了食管下端及胃底，可完全阻断食管下段胃底的血管交通。对于主要因食管下段胃底静脉曲张出血者，行胃近端切除术，将门静脉高压胃粘膜病变的主要部位及门静脉高压上消化道出血部位同时切除，可达到彻底的止血目的。较好地解决了上述单纯离断术术后食管及胃底粘膜下曲张静脉再出血的问题，收到良好的治疗效果。本组病例术后均未发生再出血, 随访钡餐检查食管下段静脉曲张消失。门静脉流速增加。说明该术式断流彻底, 止血效果显著, 而且未减少供肝血流。达到完全性门奇断流术的要求。

过去观点认为，食管下端胃底切除术的手术范围大，并发症多，死亡率高。我们体会到要提高疗效, 合理应用该术式必须注意掌握以下几点:(1)急诊手术和肝功能差(C级)者手术效果欠佳，我们主张对急性出血病例，应尽可能以内科方法控制出血后再择期手术。肝功能差者，应积极护肝治疗，待肝功能改善后再手术;(2)术中结合应用经腹吻合器，确保食管在距贲门5cm以上横断，克服了操作术野受限, 食管胃吻合困难、横断食管位置偏低的缺点,简化了手术, 缩短手术时间，术后无食管吻合口漏或吻合口狭窄等并发症发生，死亡率明显降低。

1 杨镇，孙政，李岽建，等. 断流术的现状与展望. 肝胆外科杂志，2004，12 (5)：324

2 沈伟敏，封光华，贾　忠. 门奇断流并食管下段横断术治疗门静脉高压临床研究. 医学研究杂志, ) : 20

3 陈小勋, 林源, 雷春芳. 门奇静脉断流术与改良Sugiura术治疗门静脉高压症的比较. 中国普通外科杂志. ) : 14-16 4 黄洁夫. 腹部外科学[ M ] . 北京: 人民出版社, .

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患者男，64岁，因“间断呕血、黑便10d”于2015年1月1日收入我院。患者入院前10d无明显诱因出现呕血，共1次，呈淡红色，量约300mL；伴解黑便，1 次/d。既往有40余年大量饮酒史，折合乙醇量约128 g/d。入院体检未见明显阳性体征。

胸腹部CT示：食管上段管壁异常改变，肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张。

肝功能示：丙氨酸氨基转移酶32 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶53 U/L，白蛋白32.4 g/L，总胆红素19.7 μmol/L。2015年1月4日行胃镜检查示：① 食管距门齿18～23 cm环腔3/4周见不规则浅糜烂，覆污秽苔，质地脆，易出血；放大内镜联合窄带成像技术观察可见界限清晰的茶褐色区域，上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）呈B1～B2型，可见无血管区域（AVA）＜0.5 mm；予1.2％卢戈液染色病变部位不着色，延迟观察可见粉红色征阳性。② 食管距门齿35 cm以下可见4条蓝色蚯蚓状曲张静脉，迂曲下行，延伸至贲门，直径约0.5 cm，无明显红色征，齿状线清晰。③ 胃底大弯侧见直径约2.0 cm不等团索状蓝色曲张静脉2条，红色征阳性。

内镜超声示：食管上段糜烂处黏膜-黏膜肌层呈低回声增厚，黏膜下层回声分界尚清晰、连续，其余各层次回声分界清晰。活检病理示：高级别上皮内瘤变。

术前诊断：早期食管癌，食管静脉曲张（Li，F2，D0.5，Rc-），胃底静脉曲张（GOV-2），酒精性肝硬化（失代偿期）。于2015年1月6日行食管静脉曲张硬化剂注射治疗+胃底静脉曲张组织粘合剂注射治疗。患者病情稳定后，于2015年1月13日行内镜下食管上段癌多环黏膜切除术（MBM）。

术后病理示：食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变（局部为原位癌）伴微浸润，基底部未见肿瘤。

最终诊断：早期食管癌，食管静脉曲张（Li，F2，D0.5，Rc-），胃底静脉曲张（GOV-2），酒精性肝硬化（失代偿期）。术后患者发生食管狭窄，经6次内镜下食管狭窄扩张术治疗，并给予局部注射地塞米松5 mg及口服强的松（40 mg/d，每半月减0.5 mg直至停药）治疗后狭窄程度明显减轻。随访1年未再有出血，未见食管癌复发及新生食管胃底曲张静脉。诊疗过程见图1。

图1  食管上段早期癌诊疗过程

1A：白光内镜下发现病灶；1B：放大内镜联合窄带成像（ME-NBI）见病灶处B1型上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）

1C：ME-NBI见病灶处B2型IPCL，并可见无血管区域；1D：卢戈液喷洒后病变部位不着色，延迟染色后可见散在粉红色征阳性；

1E：超声内镜可见黏膜-黏膜肌层呈低回声增厚，黏膜下层回声分界尚清晰、连续；1F：行内镜下多环黏膜切除术切除病灶；

1G：术后创面；1H：术后病理示食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变（局部为原位癌）伴微浸润，基底部未见肿瘤HE ×40；

1I：术后食管上段出现狭窄；1J：经6次内镜扩张和药物治疗后食管狭窄程度减轻

肝硬化食管静脉曲张合并食管癌在临床上较为少见，而且多数发现时食管癌已处于中晚期。因此，在内镜检查过程中，对于发现食管静脉曲张的患者，仍需仔细行内镜检查，不可忽视伴发的糜烂、隆起性病变，以早期发现伴发的食管癌病变。

肝硬化合并食管癌的外科手术治疗，风险较高，术后易出现吻合口瘘、乳糜胸、肝功能衰竭等严重并发症，死亡率高。近年来，国外一些关于肝硬化食管静脉曲张合并食管癌的个案报道中，内镜下的微创治疗得到较好的效果，且术中、术后并发症发生少。早期食管癌的内镜下微创治疗除了EMR和ESD，近年来MBM也因其安全性、有效性逐渐被大家采纳。MBM是使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除的新技术，对肌层损伤小，可显著缩短操作时间，操作简单，安全性高，但是对于切除肿瘤的边界不够精确，容易导致残留，因此一般需扩大黏膜切除范围。

食管狭窄为环周MBM术后常见并发症。针对内镜治疗后出现的食管狭窄，一般采用内镜下扩张术或者临时支架置放术，但患者食管狭窄仍反复发生。近期一些临床研究报道了关于术后激素使用在预防食管狭窄中的作用，但激素应用在预防术后食管狭窄中的作用仍需大样本临床观察和研究的支持。

文献来源：中华消化内镜杂志,):217-218.