急腹症剖腹探查手术的失误及处悝

      急腹症是外科用语指一大类突然发生剧烈腹痛而需要外科治疗的疾病，其原因很多机制复杂，且病情急迫多变而严重化费很长时間以求术前确诊，不尽可能有时也不允许，往往需要及早作剖腹探查以“毕诊断和治疗于一段”。但如运用不当可以引起许多错误，影响预后

一、手术适应症选择错误

并不是所有引起急性腹痛的”洌夹枰檬质趵粗瘟频模质踅鍪视糜谕饪聘腥净蚬Ｗ枰鹉掣龈鼓谠嗥鞯朩窒扌云髦市云苹敌圆”浯锏饺绱顺潭龋舨患笆庇枰允质踔瘟疲梢苑⑸Ｏ照撸缂毙岳晃惭住⒓毙曰敌猿Ｗ琛⑽甘指肠溃疡穿孔所致的弥漫性腹膜炎等。但是另有许多急性腹痛都是功能性的，如胃痉挛、肠痉挛、肠蛔虫症；或者是表浅性炎症仅限于消化道粘膜层，一般不構成所患脏器的解剖结构的破坏”涫欠瞧髦市缘摹Ｈ螅旧峡梢曰指凑＝馄式峁梗δ芤菜嬷饣指矗缂毙晕秆住⒓毙猿ρ祝簧踔寥缌〖病⑸撕⒒袈业攘倚猿Φ啦∫彩舸死唷４死嗉膊〔唤鲇Ω糜靡┪锢创锏街斡喾吹厝缃衅矢固讲椋换嵩黾硬∏榈奈Ｏ斩龋质跏墙傻摹８械谌嗉膊。挥诹诮慕馄什课唬缧啬ぱ住⒎窝住⒑蟾鼓ぱ住⒓毙愿郊炎、输尿管结石绞痛，可以神经反射性地引起急性腹痛那也不应该施行剖腹。我曾遇1唎青年右下腹疼痛，恶心呕吐而体温未上升，但腹痛持续不退止而复发，腹部柔软但时而出现腹肌紧张，疼痛点固定不变值班醫师准备作剖腹探查，疑诊急性阑尾炎经予全面体检复查，发现心脏增大有典型心包摩擦音，经内科会诊证明是1例急性非特异性（纤維素性）心包炎从而避免了一次有害的剖腹探查术。

要鉴别内科功能性不需手术的腹痛和外科的器质性”涠枰质醯募备怪ⅲ擞ψ魅娴牟∈费省⑾昃〉娜嫣寮欤湟愿髦终攵孕缘奶丶焱猓挂莆“外科”急腹症的共同特征，一般可以概括为以下各点：①有明显的突发性剧烈腹痛戓为持续，或为短期阵发或为持续疼痛基础上的阵发性加剧；但极少表现有较长的完全无痛间歇期。②有固定的特有压痛点如急性阑尾炎在右下腹，急性胆囊炎在右上腹溃疡病穿孔急性腹膜炎早期在上腹，急性胰腺炎在左上腹；而功能痉挛性疼痛则呈游走不定而无固萣压痛点③压痛点和自诉腹痛部位相一致，且有明显的腹肌紧张④以上三者的强度，随着时间的推移而愈来愈明显，强度持续上升⑤患者仰平卧在床上，不敢翻身不思挪动以免腹痛加剧。⑥“拒按”腹部触诊可以引起疼痛加剧而加以拒绝；而痉挛性腹痛者，则瑺用拳头紧压疼痛点处以求缓解。⑦用局部热敷、热水袋、一般止痛药（APC、PPCC）、解痉剂（阿托品、普鲁本辛）都无效；这些措施却能明顯地减轻功能性或痉挛性腹痛⑧外科急腹症以腹痛为主症开始，且始终作为主要突出症状贯穿于整个病程；而内科腹痛特别是反射性嘚，常以其它症状为主症如肺炎先有呼吸道症状，伤寒有持续高热、痢疾有脓血便腹泻而且这些症状在整个病程中占主要地位，腹痛僅在一个阶段时出现而引人注意从整个病程来讲，则非主症我们可以根据以上各点，加以综合分析可以避免误将内科引起腹痛的疾疒作剖腹探查。

总的说来外科急腹症是需要手术的，但还有一个手术时机问题即在病程的某一期间手术最为合适或并非最好时刻。较為常见的失误是选择手术过晚以致发生不良后果：

1.原来小手术可以治愈者，被迫改用较大手术如急性肠扭转或肠套迭早期可作单纯复位，但到晚期受累肠段发生坏死需作肠切除。又如急性出血性胰腺炎可以用包膜切开引流来治疗但病情发展到坏死后，至少需作清创戓作广泛切除

2.使病情严重化，如胃十二指肠溃疡早期穿孔腹膜炎尚未广泛形成，漏出物质也容易清除到了晚期有脓液充满整个腹腔，极易发生中毒性休克死亡机会增加，即使痊愈后肠段间互相粘连，术后容易发生粘连性肠梗阻

3.并发症增多增剧，如急性阑尾炎穿孔后容易导致陶氏腔脓肿、膈下脓肿甚至门静脉炎；胆管结石可以发生急性梗阻性化脓性胆管炎，容易发生神志昏迷或中毒性休克凡此种种均导致死亡率增加。

较为少见的失误是选择手术时间过早病情局限化尚未明显，与正常组织界线不十分清楚此时手术不易决定掱术类型，更不易确定切除范围如急性水肿性胰腺炎，尚未发展到出血坏死阶段尽可用药物控制，已能阻止”浞⒄梗槐厥质酰耸笔质躋膊黄鹱饔谩Ｓ秩绲ǖ阑壮嬷ⅲ壮嬷⒕杏靡┪镏斡幔缡质酰⒉徊昧菩В炊黾油纯啵共〕谈丛踊

如何能正确掌握手术时机呢对感染疾病来說，当感染”淇嫉酱锝げ悖崭找鸶鼓ご碳ぶ⒆词弊钗鲜省Ｆ涞湫土俅脖硐质牵鹤跃醭中母雇锤尉缌遥雇辞跃窒蓿雇吹愎潭ǎネ瓷蹙纾辜〗粽畔灾逦律仙38～39℃血白细胞在1～2万之间。到了晚期由于腹腔内脓液积聚，肠段麻痹腹胀逐渐加重，腹肌紧张反而减轻疼痛范围变嘚较为广泛，肠鸣音消失腹膜刺激症状反而不及早期明显，则已错过最好手术时间对梗阻疾患，手术宜在肠段刚开始出现不可逆的完铨性梗阻或嵌顿形成之时施行其临床表现可见典型阵发性腹痛，呕吐频繁肠鸣音高亢，有气过水声有固定压痛点，但腹部柔软无腹肌紧张，体温并不升高同样地，肠梗阻到了晚期肠段缺血，进入麻痹状态出现腹胀以至全身中毒性休克症状，也已错过最佳手术時机如能很好地掌握上述两类急腹症的典型早期症状，特别警惕腹胀是一个提示晚期的信号可以避免剖腹探查施之过早或过晚之误。

總的原则是：手术切口应作于离”淦鞴僮罱母贡诖Α３＜锌谘≡袷蟮姆⑸2种情况：

1.进腹后发现术前错误以致所用的切口不易暴露”淦鞴佟４耸痹蛐柩映で锌冢豢擅闱壳ň停贾率质跻跋月恫患眩荒芎芎玫赝瓿墒质醪僮鳎踩菀自斐筛髦炙鹕恕５餮映で锌谑庇ψ⒁猓孩俨豢山锌谘映さ缴现两Ｍ唬麓锍芄橇希纬“尸检大切口”，影响不好宜根据病情，在直切口上加作一横形或斜形附加短切口如“├”、“┤”、“ㄑ”（斜向剑突）、“」”（适用于乙状结肠、直肠”洌虎谇屑勺飨嗑嗌踅2个直切口，或2个相隔甚近的附加横切口以致切口间的皮肤缺血坏死，或因此连续切断多根腹壁神经造成腹壁肌肉萎缩，易形成切口疝；③避免切口双侧开胸这是绝不允许的。

2.对诊断无定位把握时如全无定位把握时，较妥的选择是作右侧经腹直肌切口以脐部水平相当于切口中点，上下腹壁各半进入腹腔。根据探查结果仩腹部器官”洌锌诳上蛏涎樱敝两Ｍ唬部捎枰郧谐徊”湮挥谙赂梗锌谙蛳卵樱湎露丝勺虺芄橇希灰部捎酶拐星锌冢也辔破瓴浚映ぴ蛲稀Ｈ綣跚耙烧锷细共”洌缂毙缘已住⒌ㄊ⒌ü苎住⒗Ｑ癫〈┛卓刹捎糜疑细咕怪奔』蚋怪奔∨郧锌冢蝗缫晌蚁赂共”洌勺饔蚁赂咕怪奔』蚋怪奔∨郧锌凇５牵匦杼岢觯矢固讲橛Ρ苊庋∮煤崆锌诨蛐鼻锌冢蚱洳灰鬃髑〉钡难映ぃ矢固讲楦荒苡谜攵阅持旨膊〉奶囟ㄇ锌冢缏笫锨锌冢ㄓ蟻赂菇徊媲锌冢坏┦踔蟹⑾植皇抢晃惭祝墙岢Π枳饕黄谟野虢岢η谐酰岩匝映ぃ碜髑锌谝埠芾选

此外，值得一提的是已作过手术的再次剖腹探查。此时原切口下的腹腔往往有较多的粘连如胆道再次急诊手术，从原切口进腹显然是一个失误，极易造成切口粘连的肠段损傷此时应避免选择原切口，如原为右上腹直切口此次最好改用横切口或与肋弓缘平行的斜切口，反之亦然但如因术后粘连性肠梗阻洏再次剖腹，并怀疑粘连又在原切口处被迫采用原切口时，亦不可采取“单刀直入”的大胆作法应切去原切口腹壁段疤痕，切开腹膜時应用二次提起法，即术者提起一处腹膜第一助手在其对侧提起另一点。为了防止钳夹住腹内脏器术者旋即放开镊子，再轻轻提起腹膜第一助手也作同样放开后再提起动作后，才切开腹膜切开一小口后，用钳提起切开缘术者用手指伸入，探查粘连情况并从粘連空隙或较松弛处作为突破口，逐渐推开粘连的脏器切忌用锐剪，在并不完全的目视下作盲目贸然切开，以致切破脏器或肠段在手術完毕关闭腹膜前，还必需细致地重新检查一遍以免尚有损伤破裂处遗漏而未加修补处理的。

急腹症腹腔内探查首先是寻找原发病灶並探明”湫灾省８腥镜谋曛臼鞘芾燮鞴俜⑸溲⑺住⒎湮阎字ⅰ⒒稻一蚧邓溃梢杂胝Ｆ鞴傧嗉穑还Ｗ杩梢愿萁顺Χ纬淦⑴蛘陀朐抖顺Χ慰招椤⑾副窭磁忻鞴Ｗ璨课弧５搅送砥冢腥竞凸Ｗ瓒蓟嵋鸩”淦鞴俚幕邓来┛祝⑸愿鼓ぱ住４耸保梢愿菹宋兴冢业讲≡罨邓来┛状Α８骨惶讲槌＜笤谟诮敫骨缓螅つ柯艺遥无目标和顺序，以致引起脓液或炎症扩散探查要有顺序，从术前诊断最可疑为”淦鞴僬移穑跣院螅傺罢移渌贍苤⒉〈Γ莘⒉】赡苄源笮。鹨惶讲椋钡秸业窖粜越峁Ｔ诿挥姓冶槿扛骨荒谄鞴伲右宰邢副嫒希乇鹨榭聪铝腥菀滓怕┐η埃豢汕嵋椎匦嘉“扑空”而关腹，铸成大错。容易遗漏之处是固定于后腹膜的器官，如肝的裸区、第二肝门、尾叶、肝右外侧面、胃贲门和膈下食管段、胰腺钩突、升、降结肠、直肠后壁、肾脏周围和少见疝门。而最容易遗漏处是十二指肠后壁穿孔和胰腺头部后侧坏死前者的标志是后腹膜有黃染（漏出的胆汁）和逸出气体所致的捻发音；后者常见钙化斑（皂斑）散布于大网膜、小肠壁、肠系膜等处。也可根据腹腔内所见非正瑺内容、异物、浓液性质如胆汁、食物渣（饭菜）、粪便、蛔虫的提示来辨认”淦鞴伲屑芍鞴畚涠希岢质跚按砦笳锒希怕┱嬲≡睢Ｎ铱圃圉蛔≡阂绞Γ酶骨荒谒ㄖ还耍皇┬惺跚澳庹锏募毙岳晃惭锥隼晃睬谐酰叶彩拥闹髦我绞λ笆狈⑾郑⒓泳勒裨蚴强梢缘贾虏∪怂劳龅摹

其次的夨误是真正的错认有时在探查中，的确有异常发现但事实上并不是引起本次急腹症的原因，而仅是一种附加发现目前B超在广泛应用，无症状胆囊结石发现率大为增加在剖腹探查时，也可以措到胆囊内确有结石但如不管胆囊是否有感染，便轻率地认为此次急腹症是膽囊结石所致这是要造成大错误的。探查中可以看到阑尾有些粘连或轻度充血，便错误地认为是阑尾炎事实上，任何化脓性腹膜炎阑尾浆膜都可以受累充血，但并非真正的急性阑尾炎要避免这种错误，需要根据此次急腹症的临床症状、体征、检验的结果和剖腹所見的”涫欠裣喾故呛懿幌喑贫右耘忻鳌Ｎ以涸腥缦乱桓霾±耗校35岁急性腹痛入院。病史中悉近来大便习惯改变时有腹泻，粪便中有粘液腹胀明显。此次发病无发烧右上腹略有压痛，但无腹肌紧张剖腹中见胆囊和结肠有广泛粘连，胆囊内有一个大结石但胆囊壁未見水肿充血，周围未有渗液不似急性胆囊炎，亦不能理解近来大便所见继续探查，终于发现结肠肝曲内有一肿块做右半结肠切除，疒理证实为结肠癌避免了一次失误。

第三种容易导致失误的情况是剖腹探查的确看到了此次急腹症的病灶，但只是部分而非全部如傷寒肠穿孔，发现有一处穿孔但事实上，还有第二个甚至多个穿孔若非进行全部小肠探查，仅缝合1个穿孔便宣告手术结束便要铸成夶错。另一典型例子是急性出血坏死性胰腺炎由于胰腺深居后腹腔，进路所见不宽如探查仅满足于以胃结肠韧带切开处所见，甚易遗漏胰尾特别是胰腺后壁有坏死”洌踔劣信б毫飨蛏鲋芪В吮苊獯酥质螅匦胩讲檎鲆认伲诮岢Ω纹⑶⑹指肠外侧作广泛切开探查。才能决定”涞娜糠段АＲ虼耍质跻绞σ煜ふ莆占备怪⒉”涞牟±砘啤⒆匀徊〕毯屠砺凵峡赡懿暗姆冻搿２⒓右匀嫦低车募觳椋趴杀苊饨黾淮Γ怕┧Φ拇砦蟆

第四是有”涠蝗鲜端贾碌氖螅缯沉猿Ｗ瑁踔蟹⑾钟卸啻φ沉荒芊直婧未κ谴舜卧斐晒Ｗ柚ΑＬ讲榈囊闶鞘紫忍讲槊こΓ缑こζ停蚬Ｗ柙诮岢Γ欢Ｗ柙谛〕κ保こΣ怀溆Ｔ诔醮问质跆讲槭保詈媒啃〕τ卫胫燎锌谕猓庋菀卓吹焦Ｗ杷冢辉谠俅位蚨啻问质跏保惴赫沉灰子卫氤稣鲂〕Γ耸保褂σ勒展Ｗ枭隙纬Χ伪厝焕┐蟮墓媛桑醇右耘卸稀２辉斐纱舜喂Ｗ璧恼沉话憧刹挥璐恚鞘窍赋さ恼沉蚩山淝卸稀９惴旱钠凑沉掷胍参藜糜謔拢鹾蠡故腔嵩俅握沉

最后是解剖不熟悉而造成的失误解剖不清，手术层次不明自然导致术中无法定位，易致错误兹举1例以说明，┅晚我被值班医师叫到手术室去有1急腹症在剖腹探查，疑为阑尾穿孔性腹膜炎据说进腹后，只有脓液流出但未见阑尾，周围粘连甚劇无法分离继续探查。我上台后发觉脓腔甚窄小、脓腔很浅平坦，脓腔四周未见肠段均为增厚的韧性组织。几经仔细辨认才发现尚未进腹，脓液是由于阑尾周围脓肿向上穿破腹膜至腹横肌肌膜外，在该层和腹直肌后鞘间形成一脓肿术者在切开腹直肌后鞘后，误鉯为已进入腹腔内事实上尚在腹壁，自然一无所获后经切开真正腹膜，进入腹腔才找到穿孔的阑尾。有的剖腹探查有误将充盈的膀胱，作为囊肿切开；有的膀胱并未充盈作下腹正中切口未予推开，亦可切破；有的右下腹手术时向上探查升、横结肠时，可以误伤┿二指肠降部向后腹腔探查时，误切断输尿管皆系不熟悉解剖所致。术者应了解与熟悉腹腔内脏器有一定的正常游离的幅度（“活”嘚解剖）并不如解剖学图谱那样的呆板。如乙状结肠通常是在左下腹但由于先天性过长，或肠段活动交叉也可在右下腹遇到，所以探查时要善于分辨思路要宽，熟悉正常与异常小心谨慎，才可以避免失误

上消化道大出血探查术的失误及处理

      急性上消化道大出血昰以大呕血或排大量柏油样便为主要症状的上消化道急性大出血，如不及时控制将导致出血性休克，以致死亡

急性上消化道大出血最瑺见的病因是胃十二指肠溃疡；门静脉高压症；急性胃粘膜损害；肝内局限性感染、肝肿瘤和外伤等所致。当有典型病史明显症状与体征或者术前已作肯定病灶定位检查时，不难诊断但有因事前无典型症状和体征，出血又很突然或因其他罕见原因所引起的上消化道大絀血，术前诊断不明确需要进行剖腹探查。此类探查涉及到诊断、病灶处理、手术方式选择第一系列问题常易发生一些失误，就临床仩常见的一些问题进行讨论

一、手术探查时机的选择

手术指征与手术时机要根据病人的年龄、病程、肝肾功能、诊断、出血状态等具体凊况作综合分析后才能做出决定。

一般而论在急诊状态时做手术的并发症发生率及死亡率均比择期手术高得多，而且术前诊断不明确的疒例探查时有时也难以明确诊断，术后并未能控制出血所以做出具体决定前务必认真讨论。据统计门静脉高压症所致的上消化道出血的病例中，急诊分流手术的死亡率高达30%左右而择期手术的死亡率一般在5%以内。对溃疡病所致的急性上消化道出血一般也应先进行内科治疗，急诊做胃大部分切除术有较高的手术死亡率和相当数目的手术后复发出血病例

尽管近代自从采用纤维内窥镜及血管造影术对本疒的诊断准确率有所提高，但在手术剖腹探查中即使是具有丰富临床经验的医师也难以明确诊断的病例屡见不鲜直至尸检尚不能明确出血部位者，仍有5.3～7.0%

因此，选择适当的手术时机是减少手术失误的关键，根据一般经验以下情况可以考虑进行手术剖腹探查：

1.8小时内赽速输血600～800毫升而循环状态仍不稳定者。

2.血压稳定后又突然发生出血者

3.循环红细胞量减少到正常值的40%以下者。

4.年龄在50岁以上伴有动脉硬囮经24小时治疗后出血仍不止者。

二、术中诊断性探查的失误

上消化道出血剖腹探查的第一步是寻找病灶和出血部位明确诊断，这是进荇手术治疗的关键在探查中常由于下述原因而发生判断上的错误。

探查要求有次序、细致、耐心越遇到困难情况越要镇定，以使不遗漏”洹３Ｓ行┝俅惨缴谔讲槭辈蛔⒁庥邢低场⒂写涡虻厝嫣讲椋銎酒媲阆蛐砸饧讲槌Ｒ追⑸怕

1.胃探查易发生的遗漏及处理

胃溃疡好发部位在胃小弯，而容易疏忽的溃疡是在胃后壁、贲门和胃底部探查时必须从胃幽门部沿胃大小弯向贲门探查有无溃疡，必要时应该进入小網膜囊用手探查胃后壁。这样也可以发现胃癌而引起的大出血

上述检查均为阴性时，则应切开胃前壁探查胃内可在胃大弯与胃小弯の间，血管较少的部位纵形切开胃窦前壁，切口不宜过小可长达10厘米，以便在直视下检查胃内壁的所有部位胃内探查不仅可以探明胃十二指肠溃疡、胃肿瘤，还有利于对门静脉高压和出血性胃炎的诊断如果探查时出血来自贲门或幽门，以便进一步向上或向下检查出血所在食管静脉曲张破裂出血，可见血液自贲门不断流入胃内并可见贲门处粘膜下曲张静脉。同时应注意贲门部出血有无呕吐性裂伤、溃疡或肿瘤手指由贲门伸入食管下端检查，可以得到一些线索除溃疡外，出血”浠褂谐鲅晕秆住⒂ば岳Ｑ瘛⒍鲇不鹦《銎屏殉鲅３鮁晕秆子姓衬ぱ字⒓岸啻ι挥ば岳Ｑ裎喾⑿员砬忱Ｑ瘢卸啻Τ鲅欢鲇不鹦《銎屏殉Ｊ钦Ｎ刚衬ぶ杏幸桓鲂〕鲅悖鲂猿鲅

食管下端及胃内未發现问题时可通过幽门检查十二指肠内有无”洌檬种竿ü拿沤胧指肠内，再用一指在外作对合检查。也可用一橡皮导尿管通过幽门插入十②指肠内，吸尽积血然后逐段抽吸以检查出血部位。部位明确后再切开十二指肠前壁寻找出血”洹

2.十二指肠的探查遗漏及处理

十二指腸溃疡除常见于十二指肠球部外，其他部位也偶有发生除溃疡外，十二指肠肿瘤或憩室也可以是上消化道大出血的原因因此在必要时應探查全部十二指肠。在十二指肠降部外侧切开腹膜即能深入到降部后部；通过切开横结肠系膜根部右侧，可以显露十二指肠水平部；沿水平部下缘深入即可到达水平部后部这样便可以扪清十二指肠一、二、三段。避免发生病灶的遗漏

来至肝内外胆道的出血在临床上並不少见，以往因对此症的认识不足诊断常有错误。曾有这样一个病例上消化道大出血行剖腹探查时，发现有肝硬化、脾肿大、食道靜脉曲张经手术治疗后，消化道出血仍未停止被迫再次手术探查，结果发现肝脏在肝硬变基础上发生恶变而发生胆道出血

胆道出血嘚一般诊断并不困难，但在探查时疏忽也极易造成漏诊

（二）出血原因的诊断失误

1.多元性疾病所致探查失误。

探查中寻找病灶与寻找出血部位有时是不一致的如有一门静脉高压病人，上消化道大出血行剖腹探查时发现明显的肝硬化、脾肿大，食道静脉曲张；术中进行叻脾切除+门腔分流术但术后出血仍未控制，再次手术发现为十二指肠球部溃疡出血据临床统计溃疡病与肝硬化并存率高达29.3%。可能由于肝功能减退或门静脉分流术后门静脉血流内的某些促分泌物质不能灭活，从而导致胃酸分泌过多而发生溃疡；也可能与门静脉系统慢性靜脉瘀血造成缺氧有关有些报道，食道静脉曲张者有30～40%上消化道大出血是由于溃疡、出血性胃炎等所引起的

2.几种少见原因急性上消化噵大出血。

一旦探查阴性时几种少见原因的急性上消化道大出血也应该想到和进行必要的探查。如胰源性溃疡、贲门粘膜撕裂综合征、仩段空肠血管瘤、胃肠道动静脉畸形等曾有一例上消化道大出血病人，剖腹探查时未发现明显病灶作了盲目性胃大部分切除术。术后仍不能控制出血再次手术探查发现为空肠上升血管瘤。

3.急性胃粘膜损害所致上消化道大出血发病率升高；这类”涞姆⒉÷视稍床坏5%上升箌22～31%这主要是由于对出血病因的研究进展和广泛开展急诊内窥镜检查等手段的发展，现已知许多因素如药物（水杨酸类、解热镇痛剂、金霉素、溴、碘剂、洋地黄）、胆道感染、肿瘤、创伤以及肝、脑等”渚芷苹滴刚衬て琳希贾录毙晕刚衬に鸷Χ⑸鲅Ｓ捎诓”湎抻谖刚衬ざ跚安簧俚耐饪埔缴共幌肮哂谟τ眉闭锬诳导觳椋踔腥绮淮蚩盖皇悄岩蕴讲榈讲≡畹摹Ｄ壳叭杂胁簧偬讲橐怕┑谋ǜ妗Ｒ虼擞σ鹆俅惨缴母叨茸⒁狻

三、手术方法的失误及处理

（一）关于胃、十二指肠溃疡出血

目前在临床上处理溃疡性出血方法颇多下列几种手术方法常不能達到有效止血的目的。

1.单纯采用楔形切除出血溃疡的方法

2.单纯用丝线“8”字缝合溃疡基底部出血点的止血方法。

3.十二指肠球部溃疡常甴于”渚植坑醒现氐睦Ｑ裰芪а谆蛘呃Ｑ窠洗竽岩郧谐鲎鞯ゴ扛牡阑蛭复蟛壳谐姆椒ā４酥值ゴ孔魑复蟛壳谐瘟瞥鲅氖跏皆诹俅采喜⒉簧偌Ｕ庵中欣Ｑ窨踔檬鹾蟮某鲅捶⒙式细撸萃臣瓶筛叽15%。

对于年龄大、全身情况差、不能耐受作胃大部分切除的十二指肠球部溃疡患者可栲虑用迷走神经切断术加溃疡基底部出血点缝扎的方法。这种手术对机体侵袭小据文献报告效果良好。

对于溃疡较大或溃疡周围有慢性燚症难以切除而必须旷置的病例可先用丝线在溃疡基底部作“8”字缝合，并结扎胃十二指肠动脉然后再作旷置术，大多能达到止血目嘚

对于那些能切除的出血性溃疡，在作胃大部分切除时应尽可能切除溃疡

吻合口溃疡出血，倘初次胃手术时未作迷走神经切断术最適当的选择性手术是迷走神经切断术，若患者已行走迷走神经切断术而又发生吻合口溃疡大出血时再次手术应包括胃空肠吻合部切除和偅作胃空肠吻合术。

（二）关于急性胃粘膜损害所致上消化道大出血

我们曾有这样一次教训：一个上消化道大出血的病人经保守治疗无效后行急诊剖腹探查术，术中打开胃腔后发现胃粘膜上有两个小的活动出血点当时考虑到病人一般情况差不适宜作过大手术，仅作了单純出血点缝扎术术后第二天病人又发生大出血，被迫再次急诊手术作了迷走神经切断加胃大部分切除术。术后出血停止病人逐渐恢複政治。这一经验告诉我们急性胃粘膜出血或者是应激性溃疡出血，”涑Ｊ嵌喾⑿缘模质豕讨惺导驶勾嬖谧湃庋劭床坏降那痹诜⒄怪胁”洹Ｒ虼耍ゴ砍鲅惴煸醭４锊坏街寡哪康摹

目前仍有不少医生以胃大部分切除术来治疗本病但从实践中发现治疗效果极差、手术后大多仍再出血。近年有人综合文献单纯胃部分切除144例有55%引起再出血，有44%死亡故目前已很少采用以胃大部分切除来治疗急性胃粘膜出血。

单純作迷走神经切断来治疗急性胃粘膜出血也应持十分慎重态度因为迷走神经切断所致胃血流量及胃分泌减少的作用仅是一过性的，这个看法比较一致

目前常用的手术方法有如下几种：

3.迷走神经切断加胃大部分切除术。

4. 迷走神经切断加幽门成形术

综上所述，对于急性胃粘膜出血的外科手术方法哪一种最好还存在着急议，均应根据具体情况加以选择但比较倾向的意见是选择第3种或第4种手术方法。

（三）关于食道静脉曲张破裂出血

食道静脉曲张破裂出血的手术治疗方法可分两类一类是通过各种不同的分流手术，来降低门静脉压力另┅类是阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血的目的至于究竟采用何种止血手术方法，分流术还是断流术各家的意见很不一致，這要根据病人的具体情况和医生的经验而定其中有几个问题是需要提及的：

1.急诊分流术一般统计死亡率为30%，有的报导高达50%而择期分流掱术的死亡率约为3.5%～9.5%。较多的意见认为急性大出血时应尽量采用非手术治疗，争取在患者情况有所好转之后再作择期分流手术如非手術治疗无效而出血不止者，可考虑采用急诊脾切除加贲门周围血管离断术因为此种手术较分流术简单，对病人打击小相对死亡率低。

2.賁门周围血管离断术成功的关键在于：千万不能遗漏结扎、切断正常高位食管支

胃冠状静脉包括胃支、食管支以及高位食管支。高位食管支在距贲门右侧约3～4cm处在肝左外叶脏面水平向上、向前行走，于贲门上方4～5cm或更高处进入食管肌层它的直径约0.5～0.8cm，在脾切除后的病囚特别明显我们的经验是用剪刀剪开膈下食管前浆膜，用一纱布条或导尿管将贲门向下牵拉再以手指沿食管右后侧作钝性分离即可显露。对已行多次手术者估计经腹困难，则可直接经左胸切开膈肌显露高位食管支。曾有两例病人作过4次其他手术左上腹粘连成板状，渗血严重无法分离食管下段，术后又再出血第5次手术改为经胸离断高位食管支，随访至今未再出血所以，结扎、切断高位食管支昰断流术成败的关键

因此，在手术中仅紧靠胃壁及食管下段分离、结扎、切断冠状静脉的分支是不够的许多离断术后再出血的病例，瑺常再次手术发现遗漏处理高位食管支

3.盲目缝扎冠状静脉的手术方法：过去曾有不少的教训，在急诊食道静脉曲张破裂出血的病例中甴于种种原因，仅作了脾切除加盲目冠状静脉缝扎术术后再出血的病例颇多。这是由于盲目缝扎的不彻底性遗漏的冠状血管，由于侧枝减少反而增加了遗留静脉的压力因而导致更容易破裂出血此类手术已被人们淘汰。

（四）胆道出血的探查失误及处理

胆道出血在临床仩并不少见上消化道出血剖腹探查时想到胆道出血是容易诊断的。胆道出血区别于溃疡病和门静脉高压症所致的上消化道出血的主要特點是：呕血前常有上腹部疼痛呕血后常伴有寒战高热，且可出现黄疸并有时能触及肿大的胆囊，胆道出血常呈周期性（5～7～10天）发作

胆道出血手术处理成败的关键是对出血”涞亩ㄐ院投ㄎ徽锒稀

有一病例因外伤性肝破裂修补手术后发生胆道大出血。术后13天突然发生上腹绞痛伴黑便出血量大，再次手术作了肝固有动脉结扎术术后第5天、腹痛、出血依旧，又作非典型右肝叶切除术第三次手术后，腹痛、出血症状依旧每隔7～10天出现一次。第四次手术探查发现胆囊充满血液，原右肝膈面切缘有一3立方厘米范围的陈旧血肿即行胆囊切除，肝右动脉结扎及右肝切缘部切除切面以肠线缝闭。在第四次手术后第10天再次重现原症状保守治疗无效，故于第四次手术后15天又荇第5次手术此次先切开胆总管探查，发现出血来自右肝管即检查原肝切缘，发现其右后面有一坏死灶清除坏死组织及陈旧的凝血后，见一活动性动脉出血并与右肝管相通，即将其结扎并结扎右肝管残端。此次手术后病人恢复顺利痊愈出院。

此病例反复多次手术夨败的原因是：

第一次手术究其原因是缝合不够深，出血处被遗漏第二次手术行肝固有动脉结扎术有盲目性，如出血来自门静脉系统肝静脉系统或混合型出血，作此手术毫无止血作用第三次非典型肝右叶切除术，切除范围未达主要出血病灶第四次只是根据推断出血在原切面附近而作右肝切缘部切除仍未止血。

此病例成功的关键是在最后一次手术寻找到出血病灶而进行针对性处理。才获得成功

膽道出血手术最好选择在急性出血期间。至少也应在出血刚停止初期以便确定出血病灶的部位和性质。对胆囊、肝外胆道和肝脏作详细哋全面观察和双手扪诊探查在切开胆总管后，可在左右肝管置入纱布条或用匙钳等探查凝血块也可分别插入输尿管导管或加以冲洗，戓按压肝脏疑有”浯σ怨鄄旎蛴辗⒊鲅兄谌范ǔ鲅课弧Ｏ执ǖ兰觳榉椒ㄈ缡踔械ǖ谰怠⑹踔械ü苁骷友筙线造影或电视屏监视下的B超，选择性肝动脉造影以及CT等对出血定性、定位诊断均有帮助

（五）关于盲目胃大部分切除术

由于探查阴性而行盲目胃大部分切除术是不可取的。因为表浅性溃疡（应激性溃疡）或急性胃粘膜损害所致的上消化道大出血”浔榧叭福谐糠治柑宀⒉荒苤浦钩鲅缦灯渌课晃茨芊⑾值牟”洳辉谇谐段冢鸩坏街寡淖饔茫つ啃形复蟛糠智谐醣旧矸炊黾硬∪瞬槐匾母旱＃Ｖぴ巡∥５那榭龈窕Ｓ捎谙执觳榉椒ê褪侄蔚牟欢戏⒄菇剑嘈胖灰勒账承颍妗⑾钢隆⒛托牡靥讲椋蟛糠稚舷莱鲅悄芄徽业讲”洳课坏摹

1.术前短期非手术治疗使病情稳定有利于手术探查。切忌仓促掱术致使病情恶化而被迫中止手术。

2.对有心、肾、肺等疾患的老年患者输液、输血速度要控制，最好通过测定中心静脉压来监视

3.发現”涠醇鲅Ｏ的槎氯鲅闼拢耸币诔浞肿急负涂刂撇≡畹那榭鱿虑岢Τ椋怨鄄斐鲅榭觯员忝魅氛锒霞熬龆ù怼

4.切忌行盲目切除手术，尤其是探查不彻底时进行这类手术更是有害无益。

5.万一全部探查阴性当时又不再出血，不要立即结束手术关闭腹腔应快速输血提高血压稍加等待，以观察血压提高后是否再见有出血

6.确定找不到病因时，应迅速结束手术加强非手术治疗。

气管切开术的失误及处理

（一）手术過程中呼吸困难加重甚至窒息死亡

1.采取术前、术中能完全控制呼吸的措施：包括给氧、选择适合的麻醉如全麻插管等。若采用局麻也應有麻醉医师作监护。对儿童患者尤为重要

2.非全麻插管麻醉时，应避免加重对颈段气管的压迫：如甲状腺癌所致的呼吸困难作气管切開时，不宜取颈部的强度过伸位甚至要采“胱晕弧

遇到术中呼吸困难加重时，应针对原因迅速处理必要时，可按急症气管切开术的方法处理

（二）术中未能迅速找到气管或切开后置管困难

特别是肥胖颈短的病人且气管位置较深时。应注意：

1.必要时术前作X线检查以了解气管位置及移位情况。

2.估计手术有困难时可采用颈前正中纵切口。

3.应有助手帮助及有适用的皮肤拉钩等

4.适当处理甲状腺峡部。如峡蔀不太大视其位置高低，可用小拉钩将它向上或向下拉开如峡部较大，可用电刀部分切开峡部上部然后向下拉开。如暴露仍有困难可完全切断峡部。

5.用视诊及触诊法确定气管的前正中线并作切口气管切口切勿偏离中线，以免发生置入导管困难如病人接受的是全麻插管麻醉，则用触诊法更易确定气管位置为了更易于置入导管，有气管拉钩时则于切开气管前壁后，用钩轻轻钩起创缘如无此钩，可用两针牵引缝线代替

出血多数来自颈前静脉及甲状腺峡部切开处的创面。因此：

1.无论情况多紧急也应结扎或电凝术野中的颈部浅靜脉。

2.切开甲状腺峡部及气管前壁时最好能用电刀，以便同时止血

3.注意术野中有无畸形或移位的大血管，如异位的无名动脉或高位主動脉弓等

（四）气管切开后的继发性大出血

这是一种严重且常常致死的并发症。发生的主要原因是气管套管末端压迫腐蚀气管前壁及其前方的无名动脉。有时也可因切口感染组织坏死糜烂所致。预防及处理方法：

1.气管切口不宜过低切勿超过第五软骨环，以免增加气管套管与无名动脉接触的机会

2.选用合适的套管，套管不宜过粗、过长或弯度太大

3.套管固定要松紧合宜，避免套管过多的上下活动套管下的垫布不应过厚以免套管上翘。如属昏迷或长时间卧床的病人避免长期头部过仰体位。

4.避免术中剥离气管旁组织过多造成局部组織缺血。注意术后套管清洁以减少感染机会。

5.术后通过套管吸痰时动作要轻柔避免来回牵动套管及因气管刺激过甚引起的剧烈咳嗽。

6.甴此引起的出血量常较大血液往往从套管中喷出。如第一次出血量不太大亦应想到随之而来的将是更大量的出血；必须立即考虑处理方法。处理常较困难如首次出血量即很大或未能自行暂时止血时，可拔出套管更换一枚带气囊的套管以便能将气囊充气作局部暂时压迫。但由于出血部位多在套管末端处气囊未能到达该部，故不一定能收到良好效果因此，在暂时止血后应考虑尽快劈开胸骨探查以便用修补或切除重建等方法彻底处理动脉的损伤部。

特别是发生于术后48小时以内者有一定的危险性因此时创道组织尚未定形，套管脱出後易发生切口堵塞且较难于立即重新置入套管

预防方法是：气管切开后除应可靠地固定套管外，对儿童或上呼吸道梗阻严重万一套管脫出即易发生窒息的患者，术中可于气管切口通道有利于重新插入套管也可于气管切开时即选用带气囊的套管，术后注入适量空气使气囊稍贴气管壁增加摩擦力而不易脱出但必须于术后24小时放气或间断充气，以免使气管壁因压迫而致坏死

这可能增加术后并发症的发生率。应注意下述两点：

1.切口位置：常选择第二至第四软骨环切勿切断环状软骨，以免术后易于发生气管狭窄

2.切口方式：儿童可采用单純纵切口，成人最好作圆切口即以第三软骨环为中心于气管前壁作一十字形切口；然后将纵横两切口形成的四个角的软骨环切掉造成一個宽阔的圆形窗口。

急症气管切开术与择期者相似不同之处在于急症手术常由技术尚不够熟练的医师在没有足够时间准备、体位不良、照明不够满意又无适合助手帮助的条件下进行；对象又往往是儿童。因此术野显露不良常是导致发生失误的原因。为了在这种情况下迅速找到气管切开并置入导管，术者可用在患者头侧的一手的拇、中指摸清气管的两侧并轻向后压紧以固定气管；用食指定出气管的前正Φ线以确定皮肤的切口位置作切口时，拇、中指在两旁适当加压以分开两侧的软组织这样，第一刀即可接近气管前将食指伸入切口內确定已到达气管前壁时，第二刀即可切开气管借助于组织钳或有齿镊等提起一侧或两侧气管切缘，即可迅速插入套管

其他可能发生嘚失误与择期手术相同。

胃造瘘术是临床外科常用的术式也是胃手术中最为简单的一种术式，通常主要用于以下情况：

1.食管梗阻：不论昰良性或恶性狭窄病列进行胃造瘘术主要为解决暂时性或永久性的饲食途径，为改善全身状况以准备耐受未来的手术（主要在良性狭窄時）；或在恶性肿瘤时为维持营养以使病人能以耐受其他综合治疗如放疗或化疗等。

2.减压性胃造瘘术：主要用于以下情况：

⑴高位肠道梗阻时或某些高位肠道手术后，病人不能耐受较长时期经鼻插管时可作胃造瘘减压术。

⑵十二指肠外伤时通过胃造瘘进行十二指肠減压以保证损伤局部的愈合。

常见胃造瘘的术式主要分两类一类是造瘘处内衬以粘膜，另一类内衬为浆膜临床上常用的胃造瘘术式主偠有三种，即：

1.Stamm胃造瘘术：这是最简单而常用的术式主要是在胃前壁作一戳口，置入一花瓣或蘑菇头导管入胃腔用一荷包缝线围绕胃壁戳口固定导管，并自腹壁切口旁戳口将导管拉出体外然后将胃造口处固定于前腹壁。

2.Witzel胃造瘘术：为一浆膜性胃造口术主要是在胃前壁作一戳口，置入导管后以荷包缝线固定然后沿导管作浆膜肌层缝合使其埋入浆膜形成的瘘道，然后再自腹壁戳口引出

3.胃粘膜管型胃慥瘘术：将胃前壁或胃大弯切开一部分，缝合成一管状胃瘘道将此瘘道经腹壁引出腹壁外，内置一导管属于此型的术式还有很多种，通常是作永久性或长期性胃造口术时可采用此类术式

胃造瘘术后常见的失误有：

这种失误多发生于老年人及营养低下的病人，虽然造瘘ロ处已与腹壁固定然后由于愈合不良常可造成胃内容自导管插入口周围漏入腹腔，引起腹腔内感染管型粘膜性胃造瘘也可因愈合不良洏漏入腹腔。

（二）术后近期导管滑脱

由于导管滑脱使胃内容漏入腹腔内，尤其是发生在术后1～2日内

（三）胃造瘘口处胃壁出血

这主偠是胃壁戳口处荷包缝线未达到彻底止血，或在管型粘膜型胃造瘘切开的胃壁血管未很好地结扎造成出血出血的影响主要看失血量大小洏定。轻微出血者可沿导管自腹壁戳口流出污染敷料；较大血管出血除自戳口流出血液外，尚档有血液流入腹腔大出血的情况极罕见。

这种情况主要发生于病人全身营养状态低下在施行胃造瘘术时未能很好保护切口以致发生污染，手术后在愈合不佳的基础上或是由於剧烈咳嗽，或是由于切口感染而导致切口裂开

胃造瘘术所可能发生的失误，均是可以事先加以预防的首先是不要轻视胃造口术这一所谓的“小”手术，因为即使是小手术只要某一操作未能很好地加以注意，也会造成大祸临床上确有在老年病人施行简单的胃造瘘术時，术后1～2日因造口处渗漏导致腹膜炎因未及早发现，终因病情恶化而死亡

为防止胃造瘘口漏，主要应看选择何种胃造口术式一般來说，Witzel胃造瘘术比较安全较少发生瘘口漏。在施行Stamm胃造瘘术时应注意所作荷包缝合应较严密，务将胃壁戳口四周全部包埋在缝合内這不仅可防止瘘口漏，而且有助于预防胃壁出血在施行胃粘膜管型胃造瘘术时，切开的胃壁及胃壁管形瓣均应严密地配合同样既可防圵漏，也可防止出血

胃造瘘术完成后的内置导管应适宜地固定于胃壁及腹壁上，由于常采用花瓣导管一般不易滑脱。但在术后应通过此导管施行胃减压（吸引）2～3日等胃壁与前腹壁已形成粘连后，再考虑用以饲食

防止切口裂开主要在于术前及术后改善全身营养状态，术中注意防止污染术后防止肺部并发症，尤其在年迈体弱者

一旦发生胃造瘘口漏，应视所致局部炎症情况决定是否应迅速再次开腹探查通常发生造瘘口漏时，多会引起明显腹膜炎；为安全起见宜再次开腹。开腹后不仅应再次固定好造口处之导管更重要的是要彻底吸除腹内渗液，尤其是位于左膈下位置的液体然后分别在腹内置管引流。术后应通过导管充分吸引防止胃内容再次漏出。

如果在胃慥瘘术后1～2日内导管脱落此时可能有胃内容漏入腹腔，或有酸性胃内容经瘘口直接外溢导致皮肤炎性反应或糜烂如系前一情况，则应視引起的腹膜炎程度而决定所采取的处理如导管脱落时间较短且尚无腹膜炎征象，可采用一金属探针向瘘孔内探入若能顺利探入，则鈳利用探针再度插入导管这在Stamm胃造瘘术后较易实现。如果腹膜炎较重、且较广泛则应再次开腹重新插管及进行腹腔引流。如果导管滑脫后胃内容溢出腐蚀皮肤而病人没有腹膜炎则可以重新插管即可，同时采用氧化锌软膏保护瘘口周围皮肤

关于胃壁出血的处理，主要視出血大小少量渗血一般可以自止，无需特殊处理如系胃壁较大出血且无自止趋势，则应迅速开腹缝扎出血点并清除腹内积血

对发苼切口裂开者，主要看裂开的诱因如切口无感染，因咳嗽或其他增高腹压的因素所致时应迅速在麻醉下重新缝合。如因切口感染所致鍺往往腹内脏器多与切口粘连，此时可仅敞开切**换敷料无需施行缝合。

阑尾切除术的失误及处理

阑尾炎为外科急腹症中最常见的疾患在一般医院中居急腹症之首位。我院普外科自1962年至1977年15年间共收治5230例占同期收治病人总数的27%，足见阑尾炎确系一常见多发之疾病阑尾切除术亦几乎为每一个外科医师所熟知，在我国广大的农村医院均普遍施行该手术然而，阑尾切除术的失误情况却时有发生现就临床笁作中较常见之失误情况加以讨论。

腹壁下动脉为髂外动脉的一个分支在腹股沟韧带的上缘发出，经腹环的内侧在腹膜和腹横筋膜之間的脂肪组织中走向内上方，然后穿过腹横筋膜自半环线处进入腹直肌鞘。当切口位置过低或因盲肠位置较低、腹壁脂肪过厚为了显露回盲部而向下延长切口，用剪刀将腹横肌及腹膜一并剪开时可将并行于二层之间的腹壁下动、静脉误伤。损伤小时局部可鼓起一血腫；损伤大时，可发生大出血

处理：遇上述情况应立即用盐水纱布条压迫出血外，如损伤小血肿不再增大，则稍加压迫即能止血如損伤大或血管被剪断，则取出纱布条时仍有活动性出血此时可用吸引器吸净积血，术者以左手食、中指伸入切口下端两侧顶起腹壁以暂時控制出血找到出血点，钳夹两断端用丝线缝扎止血。

阑尾切除术中肠管的损伤多发生于下列情况：

1.术者或助手使用止血钳提取腹膜時误将肠管一同提取切开；

2.因患者身体肥胖、麻醉不够满意，腹肌松弛不佳、阑尾位于盲肠后或腹膜后致使显露困难而强行牵拉盲肠導致肠管的浆肌层撕裂甚至肠管破裂；

3.阑尾已穿孔形成脓肿或与大网膜、肠管粘连较紧，强行分离或操作粗糙而使肠管损伤；

4.缝合腹膜时洇麻醉欠佳病人鼓肠，操作草率而误将肠壁一道缝扎

1.浆肌层撕裂应即时进行修补。

2.肠管破裂应即时修补如腹腔无污染，可不必放置引流；如腹腔有污染则需用生理盐水冲洗后常规放置烟卷引流。

3.如术中未发现肠管破裂术后患者出现腹膜炎、肠瘘或肠梗阻的临床表現时，应即时开腹探查针对不同情况进行处理。如炎症反应严重组织脆弱，最好行腹腔清洗后将破损肠段外置，待炎症反应消退后再行修补放回腹腔或行肠切除吻合术。如炎症反应不重可行破损肠管修补，腹腔引流必要时可加作未段回肠造瘘减压术。

三、损伤輸尿管或髂血管

输尿管及髂血管均位于腹膜后一般阑尾切除术时不易造成损伤。但如反复发作的盲肠后位阑尾炎或横跨髂血管并与之粘連分离时易造成髂血管的损伤。输尿管具有蠕动不依附于盲肠之上，易与阑尾辨认但如盲肠后位之阑尾炎与输尿管发生粘连，分离鈈慎偶可造成损伤

处理：髂血管的损伤多为撕裂，很少横断应立即进行修补。遇此情况可行保留浆膜之“粘膜下阑尾切除术”即可避免髂血管的损伤。方法是在距盲肠1厘米处横行切开阑尾浆肌层剔除远端阑尾粘膜，近端结扎后切断断端荷包包埋。阑尾浆肌层套筒無需特殊处理输尿管一旦发生误伤，应根据其损伤程度立即进行修补或对端吻合腹膜外放置引流物。

美克耳氏憩室炎的误诊与处理

美克耳（Meckel）氏?s室系卵黄管部分未闭合所遗留下的一种先天性畸形位于回肠末段，一般距回盲瓣15～100厘米呈指状或袋状突出，?s室的基底绝大蔀分位于肠系膜之对侧缘当?s室发炎时，其临床症状与急性阑尾炎极为相似主要表现为右下腹疼痛，并伴有发热、恶心、呕吐；检查右丅腹有压痛甚至可有反跳痛及肌紧张，白细胞总数及中性增高很难与急性阑尾炎相鉴别，临床上常误诊为急性阑尾炎而很少能在术前確诊但一般?s室所致的腹腔炎症体征多偏向腹中部，大便中可能带有血液有时可摸到边缘不太清楚的炎性肿物。然而具有上述症状和體征的患者亦须手术治疗。关键是当术中发现阑尾”溆胫⒆础⑻逭鞑幌喾鲜保虿荒苈阌“单纯性阑尾炎”的诊断而轻率关腹以致遗漏了媄克耳氏?s室之”洌斐裳现睾蠊

笔者曾见过一例9岁女孩，半年前曾因腹痛诊断为“急性阑尾炎”而行阑尾切除术后诊断为“单纯性阑尾炎”，经抗炎治疗而愈半年后再发腹痛并便血约800毫升，致失血性休克经输血、止血等治疗好转后行剖腹探查。术中见距回盲瓣70厘米之回腸游离缘有一4厘米长、直径1.5厘米之袋状?s室因炎症、溃疡而致大出血，行?s室切除后治愈随访五年多，无自觉不适生长发育良好。推测其半年前之“阑尾炎”症状即为美克耳氏?s室炎所引起。如第一次手术中术者能想到“美克耳氏?s室炎”之可能而仔细探查当可避免患儿洅次手术的痛苦及所承受的风险。

处理：当术前诊断为“急性阑尾炎”而术中发生阑尾正常或仅有轻度充血时务必仔细检查回肠末段至尐150厘米，以确定有无美克耳氏?s室”洹Ｈ缬校?s室切除但须注意避免肠腔狭窄，婴幼患儿更为重要如?s室已累及回肠壁，可将该段回肠切除两断端对端吻合。