策略建立策略了呕吐了?

疫情期间胃癌患者的居家随访建議

1、居家期间需做好不良反应的自我监管

在疫情特殊时期医生可能会遵循“用药方便、不良反应小”的原则为胃癌患者选择药物治疗,鉯减少医院就诊频次以及因发热等不良反应发生带来的鉴别诊断。沈琳教授指出胃癌患者在居家治疗期间,需要了解常见的不良药物反应如腹泻、呕吐、发热、皮疹等症状,做到提前预防、科学评估、正确处理当出现严重的不良反应时,应及时与主诊医生取得联系戓预约门诊觅健首页在线问专家,可以帮助患者居家解决一些简单的问题

2、胃癌患者预防新冠肺炎要重视营养支持

在新型冠状病毒感染流行期间,中国抗癌协会提出10条预防感染的专家建议:

1.  保证充足营养在平时的基础上,既要吃饱、更要吃好;

2.  增加摄入蛋白质丰富食粅如蛋、奶、鱼、肉、豆类及坚果等增加摄入新鲜蔬菜和水果,在平时的基础上加量;

3.  食物丰富多样荤素搭配,每天不少于20种食物;避免生、冷食物不吃野生动物;

4.  每天口服营养补充,不少于500大卡;优先选择高能量密度、高蛋白质的肠内营养剂(特医食品);

5.  选择服鼡维生素、矿物质、鱼油、益生菌、益生元、抗氧化剂及免疫增强剂等保健食品;

7.  规律作息每天睡眠时间不少于7小时;

8.  减少接触风险,經常洗手或消毒;减少外出戴口罩,不参加群体性活动远离疾病患者;

9.  开展合适的个人体育锻炼,每天不少于30分钟致身体发热或出汗;

10. 抗肿瘤治疗如手术、放疗、化疗等的时间安排和方案选择,听从专科医生建议

梁寒教授特别指出,胃癌术后患者常因进食差而存在營养不良的情况是导致免疫力降低的重要因素。按照去年发布的《胃癌围手术期营养治疗中国专家共识(2019版)》以及加速康复外科的理念指导胃癌术后患者居家期间可以给予口服营养制剂,以改善患者营养状态另外,为避免交叉感染应减少家庭成员聚集生活,尽量為患者提供相对独立的居住空间

疫情期间胃癌患者的门诊就医建议

1、灵活调整门诊随访计划

受疫情影响,医生可以根据患者的个体情况調整门诊随访计划沈琳教授强调应把握好对病情“轻重急缓”的分类,以及明确每次门诊随访的主要目标比如胃癌术后拟进行辅助治療的患者,可以在营养状态改善后、体能得到充分恢复后进行梁寒教授指出,早期胃癌根治术和进展期胃癌姑息治疗后的前两年随访为烸3个月和6个月一次在疫情期间可以适当延缓或选择就近复查;并优先考虑超声、CT等无创影像学检查,而非内窥镜等侵入性操作

2、门诊僦医时要做好防护防疫

沈琳教授指出,对于在疫情期间必须到门诊就医的患者除了要严格做到戴口罩、勤消手等自身防护以外,还应尽量减少暴露时间、提高就医效率比如提前门诊预约,在规定时间段内就医可减少等候排队时间;另外要遵从导医就诊、熟悉医院布局,避免时间浪费梁寒教授介绍道,医院在疫情期间一方面会固定人流进出口进行发热排查或必要的流行病学调查;另一方面需要采取限号、预约挂号等措施,以防止人群密集

疫情期间胃癌患者的住院就医建议

1、内科住院治疗要分层和优化

对于多数病情平稳的胃癌患者洏言,内科治疗的时间窗把握度上可以在数天到数周之间进行调整因此,患者在疫情期间可以更从容地安排内科住院治疗计划沈琳教授特别强调,为了防疫需要医生首先要对内科治疗的患者进行合理地“分层”,对于病情严重的(如重度贫血、梗阻等)患者优先收治叺院;对于4~8小时内即可完成的常规治疗可按在日间病房或门诊完成。另一方面治疗方案宜选择安全的、不良反应少的、后遗效应小(洳靶向治疗或免疫治疗)的药物,以减少白细胞降低、发热等增加的鉴别诊断困难

2、外科围术期管理应更周密、更安全

对于需要限期手術的胃癌患者,疫情期间外科住院治疗的围术期准备工作需要更细致周密梁寒教授分享了自己的科室经验。外科住院患者需经过至少14天嘚观察以及详细的流行病学调查,以排除潜伏期的新冠肺炎患者;床位饱和度控制在50%以下以增加防疫的应急能力,并扩大患者床位间隔;要严格管理患者做到尽量不外出并减少或固定陪护;对于手术需要备血的患者,在疫情特殊时期部分医院和患者可能仍需要通过“互助献血”才能解决血荒的问题。另外对于T2期以上的患者,我们更提倡采取新辅助治疗以发挥新辅助降期治疗的作用,并回避疫情時期手术感染风险

疫情期间胃癌患者在原地就诊的建议

1、胃癌规范化诊疗水平的全面提升

为了配合疫情防控的需要,建议胃癌患者更多哋考虑在居住地当地就诊近年来,随着国家三级诊疗体系的完善以及规范化诊疗指南的推广,多数当地县市以上的区域医疗中心基本仩可以为患者提供常规诊疗沈琳教授认为,目前国内医生对胃癌的常规药物治疗已经有足够的经验比如HER2阳性胃癌的曲妥珠单抗治疗进叺医保目录后,在许多基层医院的可及性很高可以满足患者足疗程的治疗需求。医生其他的常见化疗方案的调整也比较熟悉当然在疫凊时期,不主张进行化疗联合靶向等大剂量治疗

2、建立策略有效的互动、联动机制

在胃癌外科治疗方面,梁寒教授也认为近年来学会已經培养了一万余名基层医生提升了整体的外科治疗技术水平。对于早期胃癌的手术治疗建议医生应尽量选择自己熟悉的、安全的术式;对于进展期胃癌,建议可以进行新辅助治疗以度过疫情非常时期。另外在原地就诊的患者,应与原主诊医生取得积极联系并准备恏详实的病案资料;建议上下级医院及患者之间三方的有效联动,比如医院之间的远程会诊以及面向患者的线上问诊等。

疫情期间对坚垨临床一线肿瘤科医生的建议

1、保护自己也是保护患者

沈琳教授介绍道该院也有医护人员在武汉参加学术会议返京后确诊了新冠肺炎,泹由于隔离应对措施及时并没有新增感染病例。通过这些经验提醒我们肿瘤科医生在坚守临床一线时,一是要充分做好防护包括口罩、护目镜、防护服等,严格按照医院防控操作流程进行临床诊治;二是要学习掌握新冠肺炎的临床特征、诊治规范等;三是要注意休息做到劳逸结合、增强自身免疫。虽然临床接诊中有低、中、高危之分但对于肿瘤患者而言应该更严格。医生自身防护做到位也是保護接诊肿瘤患者的重要前提。

2、做好患者的管理和随访

由于疫情的影响不少胃癌患者的诊治方案会发生调整。梁寒教授再次强调上述两位专家在胃癌患者术前治疗、围术期准备、术后药物治疗、门诊随访等阶段常见的治疗方案调整例如符合新辅助治疗指征的应该纳入治療;可简化治疗方案,以单药间隔治疗等简单方案为主对于临床试验的患者,梁寒教授认为疫情期间不宜增加新的患者入组;而已经入組的患者可以建立策略线上互动、随访,或与当地医院协调进行定期的诊治干预和评估,从而保证原试验方案的顺利进行也保证入組患者平稳度过疫情特殊时期。

}

上涨趋势不改 关注大盘蓝筹 --众禄基金研究中心2009年4月投资策略 众禄基金研究中心/文 一、市场表现 股票市场 市场综述 在二月后半月股指下挫之后三月份股指基本表现出震荡反弹的格局,前半月股指宽幅震荡呈现出三角形整理态势,3月17日上证指数拉出一根长阳线表明股指选择向上突破,之后成交量稳健增長股指也持续攀升,月末面临2400点压力,股指展开了震荡的行情而成交量依然维持在较高水平,为之后的突破奠定了基础 图12009年1月主偠指数表现 资料来源wind,众禄基金研究中心数据统计区间为~ 从上图可以看出,3月份主要市场指数都有不错的涨幅其中以中小板指数表現最好,这得益于本月创投概念的表现而上证综指和上证50涨幅明显较低,这主要是本月金融股表现靠后所致 行业表现 在三月股指上涨嘚形势下,各行业都有所上涨而行业表现分化现象依然严重,有色金属以涨幅31.77位列榜首高于紧随其后的综合行业几乎7个百分点,而涨幅最小的食品饮料行业三月份仅上涨6.24差距可谓大矣。 图22009年1月份行业表现 资料来源wind众禄基金研究中心,数据统计区间为~ 债券市场 经历叻二月份的反弹之后三月债市上涨的脚步有所放缓,但仍处于震荡上行的格局从发行市场来看,12月共发行各类债券90只发行总额5828.30亿元,无论是发行数量与发行金额较上月都有所上升从结构上来看,三个月央票仍占主要部分从交易所市场来看,二级市场指数震荡上行上证国债指数全月上涨0.09,上证企债指数上涨0.59从回购利率来看,市场流动性较为充足回购利率表现平稳。 图32009年1月银行间回购利率走势 資料来源wind众禄基金研究中心,数据统计区间为~ 二、基金表现 1、不同投资对象基金考察指数型基金再度领涨 股票型基金平均上涨12.22其中主动型基金平均上涨11.72,泰信优质生活、国联安德盛精选、中邮核心优选位居前列分别上涨20.33、19.33、18.69。中邮核心优选从去年年初便一直保持90以仩的股票仓位而四季度在同类基金小幅减仓的情况下,中邮核心股票仓位更是由90.81上升至91.14激进的投资风格使其在整个市场的系统性下跌Φ亏损惨重,进入今年以来在流动性充裕及基本面支持的背景下,股市阶段性回暖的特征非常明显而持续高仓位运作的投资策略使其哽好的把握了反弹先机;在保持高仓位的同时,优质重仓股的选择也是中邮核心表现优异的重要原因数据显示,该基金前三大重仓股中信证券、辽宁成大、吉林敖东一季度分别上涨41.74、105.67、81.48需要说明的是,中小基金公司旗下的基金表现可圈可点除国联安德盛精选外,新世紀优选成长外、兴业社会责任也取得了不错的业绩今年以来,股市的一个明显特征就是宽幅震荡而且市场热点转换较为活跃,行业轮動现象明显钢铁、银行、建材、地产、有色轮番表现,在这样的形势下灵活操作的中小型基金更容易跟随形势变化快速实现对股票仓位和行业配置的调整。 指数型基金平均上涨15.85易方达深证100ETF、融通深证100、长城久泰中标300涨幅靠前,分别为18.24、17.22和16.72易方达深证100ETF和融通深证100同为哏踪深证100R的指数基金,深证100R指数的行业构成相对均匀其中房地产行业占比超过15,三月房地产表现突出在一定程度上促使被动跟踪深圳100R嘚指数基金业绩迅速提升。本月跟踪上蒸50指数的易方达上证50和华夏上证50ETF表现略微逊色上证50指数包含上证流通市值最大的50只股票,是大盘藍筹股的集中代表金融保险业占比超过50,目前来看该行业估值较低,具有较大的上涨空间 混合型基金平均上涨9.72,其中一般型基金平均上涨10.15嘉实主题精选、融通行业景气、金鹰红利价值灵活配置排名靠前,分别为20.95、17.60和16.97保本型上涨0.91,银华保本名列前茅为2.79。金鹰红利荿立于2008年12月初成立规模仅有3.67亿元,尽管成立时间较短但在三个月的建仓期内已经显示出良好的获益能力,现任基金经理龙苏云同时职掌金鹰中小盘而金鹰中小盘在单边下跌的2008年表现出良好的抗跌性,全年业绩在股票型基金中排名第3位操作灵活、精选个股和集中投资嘚风格同样在金鹰红利上得到反应。 债券型(普通债)基金平均上涨0.58华富增强收益A、华富增强收益B、鹏华丰收位于前列。唯一的短债型基金嘉实超短债上涨0.12。今年以来信贷扩张减少了商业银行对债券产品的需求、债券市场前期涨幅过大因而透露了未来的上涨空间、股票市场回暖吸引资金从债市流入股市、降息预期减弱等多方面原因债券市场风险累积,因此债券基金近期收益难言乐观 表4债券普通型基金涨幅前5、后5 证券代码 证券简称 本月投资于海外的基金平均收益率为8.73,低于国内基金而投资于海外中国概念股的海富通中国海外精选、嘉实海外中国股票以及高仓位的上投摩根亚太优势表现最好。目前海外市场虽有回暖迹象但考虑到决定QDII基金业绩表现的国际经济形势和QDII基金管理能力尚未得到明显改观,QDII的中长期投资机会目前仍需观察与等待 表5、已发行QDII基金一览 证券代码 证券简称 基金成立日 1月收益率() 最新规模 亿份 最新净值 投资范围 486001.OF 工银瑞信全球配置 9.20 22.27 0.56 在香港等境外证券市场上市的中国公司、全球范围内受惠于中国经济增长的境外公司 519601.OF 海富通中国海外精选 18.20 0.82 1.04 以在香港、美国等海外证券交易所上市的具有中国概念的上市公司为主要投资对象。 在香港上市的股票及在美国、新加坡上市的在中国有重要经营活动的公司 519696.OF 交银施罗德环球精选 4.85 3.06 0.97 投资于全球主要证券市场 202801.OF 南方全球精选 8.02 252.27 0.51 基金中的基金---投资于全球市场的指数基金及主动管理型基金 377016.OF 上投摩根亚太优势 11.83 283.00 0.38 亚太地区证券市场以及在其他证券市场交易的亚太企业 183001.OF 银华全球核心优选 6.17 1.44 0.69 基金中的基金---投资于全浗市场的指数基金及主动管理型基金 资料来源wind众禄基金研究中心 3、不同运作方式基金考察封闭式涨幅较大 本月全部封闭式基金市场交易價格平均上涨11.61,而其净值表现则略小于此平均上涨10.14,在一定程度上反映出投资者的乐观预期目前所有封闭式基金的折价率平均为24.07,较2朤底有所下降创新型基金方面,瑞福进取溢价20.71大成优选折价22.19、建信优势折价18.41、富国天丰折价2.08。 表6、封闭式基金价格涨跌前5后5 证券代码 證券简称 区间净值收益率() 三月初考虑到市场结构将出现调整,行业表现将有所分化我们对推荐组合进行了调整,在继续保持较高嘚偏股型基金的配置的同时在具体基金的选择上,我们一方面更加注重基金在行业配置上的契合度另一方面,我们推荐了跟踪沪深300指數的基金以期能够获取股指上涨的平均收益 表7、组合推荐一览 类型 证券简称 权重 组合收益() 成长型 泰达荷银行业精选 30 12.62 易方达上证50 40 金鹰Φ小盘 20 博时稳定价值债券 10 稳健型 博时裕富 40 12.08 泰达荷银行业精选 40 博时稳定价值债券 20 防御型 博时裕富 30 8.25 华夏行业精选 30 博时稳定价值债券 20 华夏现金 20 资料来源wind,众禄基金研究中心数据统计区间为~ 从本月表现来看,我们推荐的组合成长型、稳健型、防御型收益率分别为12.62、12.08和8.25,从下图Φ看出三大组合均超越了各自比较基准。 图4、组合推荐收益图 资料来源众禄基金研究中心数据统计区间为~ 注成长型比较基准开放式偏股型基金平均收益率*0.9债券型基金平均收益率*0.1 稳健型比较基准开放式偏股型基金平均收益率*0.8债券型基金平均收益率*0.2 防御型比较基准开放式偏股型基金平均收益率*0.6债券型基金平均收益率*0.2货币型基金平均收益率*0.2 货币型基金平均收益率货币型基金平均区间七日年化收益率均值/12 在单品方面,如下表所示各基金在同类基金中表现都比较突出。 博时裕富博时裕富是一只指数型基金跟踪沪深300指数,力求跟踪误差最小洏沪深300指数的成份股横跨深沪两地证券市场,其流通市值占沪深两市流通市值比例超过60具有良好的市场代表性,能够比较全面的反映中國证券市场股票价格变动的概貌和运行状况指数行业构成比例相对均匀,避免了部分行业占比过大导致指数行业风险过于集中能较好嘚分散非系统性风险,在预计股指呈现向上趋势的行情中持有该基金较易获取市场平均收益。 泰达荷银行业精选泰达荷银行业精选主要投资于具有国际和国内竞争力比较优势和长期增值潜力的行业和企业股票在投资风格上偏于稳健,保持适中的股票仓位、平衡的资产配置长期以来将风险控制在较低位置,而较小的规模又使其具备灵活操作的条件08年二季度该基金根据形势及时调整了资产配置,转向政筞力度较大的领域取得了不错的效果。今年以来行业分化加大,该基金业绩持续表现靠前表明其在行业把握上比较到位。 金鹰中小盤金鹰中小盘主要投资于具有高成长性的中小盘股在2008年之前,由于基金经理变动频繁以及形势判断失误导致业绩持有落后,在2008年其发揮规模较小的优势在调整行情中表现出色,无论是从选股还是投资策略的及时性上均有很大的提高而在去年底增聘具有15年的证券从业經验的公司研究总监龙苏云先生任基金经理,更加显示出该基金公司打造明星基金的意愿 表8重点推荐基金业绩表现 证券 代码 四、4月基金投资策略 3月以来股指一路震荡反弹,最高触至2456.81点且成交量温和放大,至今已成功突破2400点目前来看,形势仍然较为乐观海外市场持续反弹提供良好氛围,而国内经济数据有好转迹象发电量、房地产与汽车销售量、新开工项目计划投资、制造业PMI 均呈现反弹,经济好转预期的理由更加充分而支持股指的流动性依然充足,3月份国内银行新增信贷继续保持高位总量有望接近1.3万亿元。基于这样的判断我们認为中期上涨趋势不改,四月份继续维持积极的投资策略 在这样的情况下,偏股型基金作为分享股指最好的品种仍然最值得关注然而鈈同的基金表现会有所不同,在股指震荡比较大的情况下一些对形势把握准确,灵活的调整的主动型基金会表现比较抢眼同时考虑到尛盘股已经有过一轮表现,四月份应重点关注对大盘股投资比较多的基金 一片硝烟,尸体遍野鲜血染红了土壤,唯有无名之氏在那遥遠的一角低声怒喊驱除鞑掳成为了唯一的口号,整个中华大地沾满了血和泥到处都是阴暗。即使在那静谧的树丛中依然传来阵阵枪響,爱国之士不噤问到“我们的家园到底在哪里” 那时的人们生活在水深火热之中了饥寒问题成为每天都需要讨论的问题,或许能再次看到明天的太阳就是一件幸事法西斯主义者们在中国大陆上烧杀抢掠,可是消灭不了人们对于祖国独立的信心战后又会有无数的战士起来反抗加入下一场战斗。一批又一批的战士们不断起来所以有了如今的中国民族共和国,有了如今幸福安稳的生活透过历史镜头,峩仿佛看到战后那朵鲜艳的玫瑰花是那么明艳动人,孩子们依旧在静谧的夏夜数着星星在烛火中朗读,因为他坚信祖国会向巨人一样洅次站立会再次成为东方的一颗耀眼明珠,绽放光芒 如今的中国高楼林立,阡陌交通人们不仅满足了温饱问题,更是拥有了许多娱樂设施没有前辈们在战场上的枪林弹雨,冒着生命危险奋勇杀敌就没有今日的天伦之乐、安稳的日常;没有前辈们饥寒交迫的忍耐与那份“不破楼兰终不还”的决心,就没有如今餐桌上的美味佳肴与色彩斑斓的饮品;没有前辈们在挖地道时汗水的付出与卖力的劳动就沒有今天繁荣富强的新中国与一张张灿烂的微笑。当初我们的国耻家恨是在一个个战士的英勇拼搏下消亡的我们应该永远铭记在脑海中,珍惜这来之不易的和平也要为祖国的明天奉献力量,尽自己所能前辈们的血不会白留,我们后来者一定会用双手托起祖国的未来洏祖国一定会像海上的太阳透着金黄的脸,冉冉升起 今年是反法西斯70周年,我们热爱祖国的那份心一直是永恒的我们也在一直在探索那条复兴祖国的路。每个人的内心都怀揣着一个梦想无论大小一概是中华梦的一部分,每一个人都在贡献一分力量即使那份力量是那麼微小,可是只要我们团结一致就会组成一股强大的力形成祖国的屏障七十年前的耻辱是一个血的教训,我们将以之为鞭挞成为向前跑嘚助力铭记历史也是一个必不可少的螺丝钉,看到国家的薄弱处然后不断为其敲打让其成为坚不可摧的铠甲。就像老鹰重新长出丰满嘚羽毛般变得更加坚毅就像凤凰涅槃,大鹏展翅一样成为新的左右臂膀 海明威笔下的老人在经历一次次的挫折后没有放弃,获得了一條难遇的大马丁鱼;史铁生在双腿瘫痪之后没有丧失对生活的希望成为了令人钦佩的作家;树木在被铁丝穿过之后依旧汲取水的芬芳,冒出新绿对一个国家亦是如此,即使国家可能受过战争的重创只要我们细心栽培,定会开出娇艳的花 2016年的夏天,武阳在镇上最好的酒店办了毕业酒几天前,他就在群里发了邀请但在这一个办酒季,能去的都是真爱平时不善于交际的武阳除了高中时一个宿舍的哥們就没有了。 我是不请自来的唯一的女同学武阳对我表示了深刻的感谢,笑着说我很给面子 我和武阳是初中同学,高中三年没见他長高了很多,脸上也有了青涩的胡须他说我没有变,还是以前的老样子我笑着说是呀,还是一样的美貌如花 吃饭的时候,大家都在聊考到了什么大学武阳是我们这一批人里最有出息的,考到了一所985远在上海,我们大部分人都没有考出本省大家笑他要成为城里人叻。 不知道是谁提到了王晓大家问他知道王晓考到了哪里,他沉默了一会说她复读了 颇为震惊的大家都默契地没有继续这个话题。 我知道王晓武阳喜欢了她十年,从小学三年级一直到高三在初中的时候王晓在隔壁班,武阳每天下课就往走廊里跑期待能够看到王晓,那时候王晓是我们中学的第一名武阳为了靠她近一点,没日没夜的学习因此也收获了不少女生的好感,但他从来不和别的女生有交集大家都觉得他高冷。但越是这样欣赏他的人越多。 吃完饭大家一窝蜂的散了。晚上武阳再次发了个信息谢谢我我发了句客气。沉默了一会武阳说可以和你聊聊吗,有些话好想有个人说说 我说好。 武阳娓娓道来这几年的故事 读初中时,武阳就向家里摊牌说怹喜欢一个女生叫王晓,家里人在他读高一的时候特准他只要不影响学习可以谈恋爱,但是三年过去了他依然没有追到,他发了一个表情说家里人太看得起我了 这三年里,他和王晓处于朋友有余恋人未满的状态,王晓的家人为了让她更好的学习在外面给她租了一個房子,她常常在星期天自己做饭然后叫武阳吃。在冬天的时候她也会织围巾送给他这些在武阳眼里都和别人不一样,就在武阳准备告白的时候王晓传出喜欢一个男生,武阳知道这个人不是自己于是所有的 热血沸腾都变得可笑。 武阳自暴自弃了一个学期高二上学期,他又忍不住靠近王晓他想在朋友的位置也不错。他看着王晓为了喜欢的人渐渐荒废学习心里着急,却无能为力因为他答应王晓┅定要考到上海,那是她最喜欢的一座城市 高三上学期,王晓有一天忽然站在武阳教室门口说她想去看落日,于是他翘了晚自习陪她詓学校的后山看王晓一路上没有说话,到达山顶她靠在武阳的肩上。时光很美武阳多么希望可以一直就这样。王晓忽然说她不想读書了武阳问为什么,王晓没有回答 从那次之后,武阳几次去王晓班上都没有看见她问她最好的朋友,才知道她请假回家了武阳装疒,请了三天假回家一到家就直奔王晓家,在院子里喊了半天她妈妈来开门。那眼神一点不和善只差没拿扫把赶他。 王晓给他发了┅个信息让他回学校好好读书,不要打扰她后来武阳在她好朋友的嘴里隐约知道,王晓怀孕这颠覆了武阳所有的世界观,他一个人茬操场上跑到晕倒 高三这一年武阳都没有去找王晓的消息,一个学校不大但不特意关注,武阳真的再也没有王晓 的只言片语 然后毕業,各奔东西准备上大学,咫尺天涯 武阳说,爱王晓是他唯一想做的事就连好好学习都是为了王晓,可是他珍惜的女孩不知道什么時候变得面目全非了 他一直很后悔没有在王晓最无助的时光陪伴他,但那时的他也只是个孩子他不知道怎么说服自己。 他报的志愿峩知道武阳还在等王晓,在一座她最爱的城市等待为了这一个姑娘,他放弃了所有爱他的姑娘他说,他怕他爱的其他人都只是王晓的影子 他问我这样是不是很傻 很想说傻到家了,却调侃地说你开心就好。 他说他会等到王晓考到上海来的我说祝他美梦成真。 可是親爱的武阳,我也害怕我等不到你呀可又怕你不幸福,因为我也喜欢了你一个青春 最适合的彼此不是一开始的一拍即合,而是愿意在未来漫长岁月中为彼此变成更好的两个人爱情不存在天造地设的一对,只有彼此努力成为适合我们的对方。 有些事情总是在自然的状態下发生给我们惊喜,让我们铭记于心好的爱情,是找个相互喜欢的人过一生从喜到爱的让他陪你哭逗你笑,同享福共患难从小房子住进大房子,从二人世界变成三口之家并没有惊天动地,也没有恩怨情仇就这样平平静静地把日子过成天长地久。就这样遇见一個人如冬日暖阳,似暗夜星光 在漫长的未来里,很多人在面临爱情到来的时候总是很迷茫不知不觉就在半路迷路了,而我的爱情到婚姻也是兜兜转转,就算绕一圈还是回到了对方的身边转来转去,你还是我的 终于,在几年后的一天我们为达到父母心中想要的模样而绞尽脑汁各自做出行动,终于走在了一起父母不在阻挠,就在我生日的那天我们领证结婚了,那天下午我们都激动万分的进行著这个惊心动魄的时刻出了大厅我的心还在怦然心动,一时不能平静这是爱情的见证也是我们的一路不离不弃带来的成果。 那是春节湔夕他来到我家的时候,本来满心欢喜的想来给我父母说着我们的事可我家偏偏都是古老传说,他一心接我去他家看看多少有个了解,而父母却再三阻挠;后来他回去了听他说的我担心他回去无法交差怕他陷入尴尬和不知所措,于是我就偷偷把父母手里我的证件给偷了出来悄无声息的去了他家,他们亲友父母都很热情我也很喜欢这种氛围,几天后我就打道回府对这件事情当作没有发生,一直隱瞒到现在直到我们已经结婚在一起有了爱的共体,虽然说没有很好的婚礼可是我已经知足了,我只希望我们都能好好的在一起有镓有爱有幸福感其乐融融的日子,生活就充满温馨喜欢是一朝一夕,爱是从心动到古稀为你去做那些看似做不到的事情才弥足珍贵 这個世界上总会有一个人,能读懂你说出的每句好的真意看透眉 宇间的叹息我们的深情用对了地方那他才有意义,终于我们笑着结婚了,是嫁给了爱情也是合适如今的我们心中各有彼此有牵挂,这辈子我们融入了彼此的生命中,由我们各自的半辈子组成了两个 人的一輩子就这样组成了一个小家。也许在这个光怪陆离的社会少有人可以将日子过的行云流水,但我依然相信走过的山川大地平湖烟雨歲月山河,经历过那些困苦和劫数的人会更加平阔而干净,而时间只是旁观过程依然要自己一步一步的走来,所有的行径和结果都需偠我们自己承担 生活中不论是向爱的人,还是爱我的人表达一种爱意、谢意我觉得会有很多种方式,不会局限于某一天或者某个特殊嘚日子只要有爱心我们可以通过日常生活中的每一天、每一个细节把情与爱释放、传递给对方。生活中的爱应如春雨绵绵润物细无声洏不是夏日暴雨般的倾情。我们爱生活的每一天、爱身边的每一个人情应如细流暖暖于心,爱应如炉火之温暖弥漫生活的空间这才是婚姻生活中日子该有的局面,让爱变的炉火纯青海枯石烂 当我们披荆斩棘获得现在的幸福,就会特别感激和庆幸感激曾经我们是多么勇敢,庆幸我们曾经那么坚持;无论在何时何地我们都能呢心照不宣的有着奇妙的默契。现在无论你想什么做什么说什么就算穿过树林越过山岭,我都知道你不会离我而去而你终究是我的,我们依然要平淡的一起过一辈子从老婆到老婆子。 最深的爱总是风雨兼程朂浓的情是冷暖与共,是感冒时候的一杯热水是洗好晒干的衣被,是鸡毛蒜皮的争吵也是生气后还能给的一个拥抱当浪漫褪去浓情渐退柴米油盐的温暖才是最长情的告白。我们的爱情要承诺也需要彼此坚守我们都珍惜着相互来了也没走的对方;愿我们年迈螨跚之时,陽光和你依然在 婚姻的凝聚力,组成我们爱的晶体 我们的努力不为别的只为日后生活多一些选择,选择彼此喜欢的人有着云卷云舒的尛日子;幸福往往是惊喜是喜出望外当意外发现我们不知不觉间就做了父母,这种欣喜若狂的喜悦是难以言语的初衷看到你喜乐开怀嘚样子,让我也瞬间觉得我们的爱情到婚姻有了新的延续,不久之后就会成为三口之家新生命的到来让我们又在前有的基础上迈出了┅步,逐渐成熟理智的去看待和选择问题我们会相互沟通,而不在是一个人的时候那样随意不顾忌会更加懂得为这个家着想。有家有愛有情怀 在喜悦过后小宝的到来让一个母亲突然觉得,喜悦和痛苦并存爱和家同在,孕期的呕吐让人变得一发不可收拾时而晴空万裏,时而阴晴不定慢慢的就开始母亲难以承受这种煎熬在难以忍受的一天虚脱了,发晕而住院治疗不希望这种喜悦因为自己的难忍而囿什么不好,所以在大的痛苦难受我都要必须承受着为迎接这个小生命而坚强的忍过一小段的苦楚。 小生命的出现让你在现在的工作中累和幸福并存着哪怕工作再苦再累,你却还是油然而生的洋溢着幸福感;很多时候我突然想着,一定是特别的缘分让我们走在一起還可以久处不厌的过着日子的精简,才能一路走来变成一家人是你对我的体贴和爱的见证,是我对你的离不开和爱不离用心去爱过的囚,就算爱如夏花哪怕只有半夏,也觉得心甘情愿了吧 希望我们都能所向披靡,让今天雨冲刷昨日的忧虑明天的太阳晒干今天的衣裳,吐纳生活中日子该有的待遇;我们为自己的三口之家而喜迎生命的延续这是美好的希望,是属于我们的幸福这也许就是平凡人生Φ最灿烂的风景。 终于阳光驱散了所欲阴霾,带给我们的是万丈光芒这辈子我们定会妙不可言灿若烟火的在生活中把日子过成我们想偠的模样。愿你我历经风雨后依然笑容如初爱情相逢婚姻依然真诚如故。 幸福生活无非是一种心情 我的生活,在婚姻的日子中逐渐步叺正轨也许是我们都还在这种幸福中,所以对生活而言心情,应该是生活中缓解一切困苦的根源没有什么大道理可言,过日子就昰一种心情, 只能用好的心情去生活累也不说累,苦也不言苦 幸福,或许正是体现在这“不说累”和“不言苦”当中 我们每天都是平淡又散发着温馨生活有了柴米油盐,你也有工作的烦心琐事当听见你抱怨工作的那种心情,我体会了因为这和生活一样,要有的是惢情至少在生活中你感受到的是日子散发的四季,你对现在的生活感到满足;如我做菜一般在你眼里的没天赋,逐渐可以慢慢摸索到┅丝的酸甜油盐的操控,足以让寸手难铲一锅鲜却还是能幸福的做着爱的菜品,哪怕咸味十足糊掉无光。依然洋洋自得 有时候也瑺常会累,偶尔的心情浮躁甚至有时候因为听见一首歌把心情投入到歌里,而引起感慨陷入情绪;现实生活却是在甩甩打打中过得简單而痛快,并没让哪种琐事牵拌着情绪过日子也不会有太多杂七杂八的事乱了心绪,所以生活有时候尽管会忙碌繁琐些,心却并不太累生活,可能不是件简单的事 也没有太多的一帆风顺,更没有太多的心想事成有的,可能只是些随时可遇的“碰壁” 日子我发现嫃的就是个心情,如歌中所唱剧中上演的或许会有点滴的情绪反射,却不是完全属于自己在感慨过后,依然会回到自己的日子无非僦是一家老小和家庭工作,而一切的一切最终无非都是在‘心情’之上。 人有时会在生活中一不小心就进入日子的魔道给心里灌输了消极的欲望,导致了生活的唾弃那或许是,在付出努力和艰苦后钞票没有乖乖地进入腰包;在奋发图强的寻找着突破事业的窗口时现实卻并没成全;在肉体遭遇些病痛折磨而难以言喻;在亲人历经变故各奔东西上天入地;才发现明天依旧遥远; 一切的一切

}

本文由“协和医学杂志”授权转載

作者:中华医学会麻醉学分会“成人日间手术加速康复外科麻醉管理专家共识”工作小组

单位:1南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科 

 2北京协和医院麻醉科

通信作者:马正良1黄宇光2

文章来源:协和医学杂志,):562-569.

日间手术概念最早是由英格兰的Nicoll医师提出中国日间手术合作联盟定义的日间手术是指患者在一日(24 h)内入、出院完成的手术或操作(不含门诊手术),对于特殊病例由于病情需要延期住院的患者住院最长时间不超过48 h。

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是以循证医学证据为基础的围手术期优化措施有助于减少手术应激与炎症反应,促进患者快速康複提高患者围手术期安全性和舒适性[1-4]。ERAS相关优化临床措施需外科、麻醉科、护理、营养等多学科通力协作

日间手术患者住院时间奣显缩短,床位周转率得到了极大提高[5]ERAS理念下的麻醉管理为日间手术安全、舒适和高效发展奠定了基础,为将ERAS理念更好地应用于成囚日间手术中华医学会麻醉学分会专门成立了“成人日间手术加速康复外科麻醉管理专家共识”工作小组,并制定了本专家共识

本共識依据的循证医学证据质量和推荐强度按照GRADE等级进行分级,证据质量分高、中、低、极低共4个级别推荐强度分强烈推荐和一般性推荐共2個级别[6]。

【建议】术前宣教应作为常规开展项目贯穿整个围手术期。

日间手术的种类及患者的筛选均有严格标准多数患者病情稳萣且对手术麻醉耐受性好,但术前焦虑、紧张等情绪仍不同程度地影响患者术后康复[7]术前应由专门的医护人员在麻醉科门诊对患者忣家属进行宣教,可采用口头、宣传册、展板及多媒体等多种形式术前宣教内容包括:麻醉和手术方案及相关并发症处理预案,术前及術后有利于康复的建议(如戒烟戒酒、早期进食、早期下床活动)日间手术麻醉ERAS方案的目的及流程等。术前宣教一定程度上可缓解患者緊张、焦虑情绪也可使患者了解自己在整个医疗计划中发挥的作用,有利于增加患者对医疗行为的理解与配合

【建议】日间手术患者術前应在麻醉科门诊进行术前访视及评估。

术前访视与评估应在麻醉科门诊完成术前访视与评估的目的包括评判患者是否可施行日间手術;根据患者病情及手术特点制定优化的麻醉方案。

麻醉医师在术前应仔细了解患者病史、完成体格检查、根据患者病情制定辅助检查项目进行美国麻醉医师学会(ASA)分级及气道评估,评价营养状况、基础疾病及心肺等重要脏器功能审慎评估麻醉、手术风险及患者耐受性。评估患者发生术后恶心呕吐(PONV)的风险并根据相应风险制定预防PONV的合理方案(详见“3.2恶心呕吐的预防及治疗 ”部分)。对于肥胖患鍺采用STOP-Bang量表作为睡眠呼吸暂停综合征术前筛查工具[8-9](表1)。

表1 睡眠呼吸暂停综合征筛查量表(STOP-Bang量表)[8-9]

MET)评估围手术期严重心脏並发症的风险及心血管事件发生率[10-11]必要时请相关科室或多学科会诊并予针对性治疗。对于术前并存肺部并发症的患者术前呼吸功能锻炼有助于提高手术麻醉耐受性。对于合并其他重要脏器疾病及存在术前用药史的患者相应评估内容及处理意见参见《麻醉科门诊建設专家指导意见》[12]。

术前不推荐机械性肠道准备

术前肠道准备可引起患者体液大量丢失,导致水电解质失衡故不推荐对日间手术患者常规进行机械性肠道准备[13-14]。术前肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的患者

麻醉前6 h可进食淀粉类固体食物,但鈈包括油炸、脂肪及肉类食物;2 h可口服无渣清亮饮品

术前的代谢准备有助于改善患者饥饿、烦躁等不适症状,降低胰岛素抵抗维持机體正氮平衡[15]。术前6 h可进食淀粉类固体食物但不包括油炸、脂肪及肉类食物,术前2 h可口服清流质食物[16]术前2~4 h口服12.5%含碳水化合物嘚饮品(≤400 ml)可降低围手术期胰岛素抵抗的发生率(糖尿病患者除外)[17-18],对于有胃排空延迟或胃肠梗阻的患者需延长禁食禁饮时间[16]。超声技术可用于评估患者胃容量[18]

术前不建议常规使用镇静抗焦虑药。

日间手术术前不予常规使用镇静抗焦虑类药物[19]严重焦虑或紧张者可酌情使用短效抗焦虑药,老年患者术前应慎用抗胆碱能药物及苯二氮卓类药物[20]

2.1 优化的麻醉方案及监测

麻醉方案推荐铨麻,可复合神经阻滞遵循个体化原则;推荐使用起效快、消除快、肝肾毒性小的麻醉药物。

全麻可广泛应用于日间手术椎管内麻醉存在出血、感染、尿潴留等风险,因此在日间手术麻醉中不作推荐神经阻滞技术可为患者提供良好的术后镇痛。全麻复合神经阻滞不仅鈳显著降低术后疼痛减少麻醉药用量,同时也可促进患者术后早期康复[21-22]但实施神经阻滞时应注意局麻药的浓度和剂量,避免影响術后肢体运动功能特别是下肢神经阻滞,需慎重选择和仔细评估局部浸润麻醉及监测下麻醉管理(MAC)等也可应用于日间手术。

日间手術麻醉应选择起效快、作用时间短、消除快、对肝肾功能影响小的药物丙泊酚、依托咪酯、七氟烷、地氟烷等均可安全用于日间手术麻醉[23]。对于镇痛药物麻醉医师应根据患者情况和手术类型选择不同种类的阿片类药物,如芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等对于肌松药物,日间手术可选择中短效非去极化肌松药原则上不使用肌松拮抗剂。对于存在PONV高风险的人群建议使用全静脉麻醉[24]。

日间手术麻醉中应常规进行无创血压、心电图及脉搏血氧饱和度监测需气管插管、喉罩通气及MAC的患者应监测呼气末二氧化碳。根据患鍺及手术的需要必要时行有创动脉血压监测、血气分析、麻醉深度监测或肌松监测等。对于全麻手术时间>30 min的患者术中应进行体温监測。

对于手术时间长、腹腔镜手术患者及合并肺部疾病的患者采用保护性肺通气策略;麻醉期间避免高浓度吸氧

日间手术麻醉术中呼吸管理以维持有效通气和氧合为目标。对于手术时间长、腹腔镜手术患者及合并肺部疾病的患者采用保护性肺通气策略[25]其主要措施包括低潮气量(6~8 ml/kg预测体重)、呼气末正压通气及肺复张手法。术中应根据呼气末二氧化碳分压调整通气参数对于特殊体位或腹腔镜手术嘚患者,呼气末二氧化碳分压并不能如实反映动脉血二氧化碳分压必要时根据动脉血气水平指导呼吸参数的调节。

全麻期间纯氧通气可增加术中及术后肺不张的风险因此麻醉期间应避免高浓度氧气吸入[26]。对于拟行区域阻滞麻醉、MAC的患者术中也应予以吸氧必要时进荇呼气末二氧化碳监测。

2.3 循环及液体管理

对于低、中风险手术的患者采用非限制性补液;对于老年、经治疗后病情稳定的ASAⅢ级患者,推薦使用目标导向的液体管理策略

优化的循环及液体管理是ERAS的重要组成部分。术前液体管理目标是避免使患者处于脱水状态术中液体治療的目标是维持体液内环境稳态,避免因液体负荷或灌注不足引起的器官功能障碍对于低、中风险手术患者,非限制性补液可降低术后PONV嘚发生率有利于术后快速康复[27-28]。对于老年、经治疗后病情稳定的ASA Ⅲ级患者推荐使用目标导向的液体管理策略[29-31],可适当使用α1腎上腺素能受体激动剂[32]术后应鼓励患者尽早进食[29]。晶体和胶体均可用于日间手术患者围手术期补液[33-34]晶体推荐使用平衡盐溶液[35]。

推荐围手术期常规监测体温及时处理出现的低体温。

术中低体温可增加切口感染风险、诱发凝血功能障碍、影响机体药物代謝、导致麻醉苏醒延迟等[36]避免术中低体温可降低平均住院时间、减少围手术期心血管事件发生率及死亡率[37]。术前应评估患者是否存在低体温风险监测并记录体温,保持患者温暖直至安全转运至手术间对于全麻手术麻醉时间>30 min的患者,术中进行体温监测并予主動保温至患者体温≥36 ℃术中保温措施包括采用压力暖风毯、输注液体加温至37 ℃、加温冲洗液等。术后监测、记录并维持患者体温≥36 ℃[38]

2.5 鼻胃管及导尿管留置的管理

日间手术不常规放置鼻胃管及导尿管。

择期手术中不推荐常规留置鼻胃管减压与放置鼻胃管相比,未放置鼻胃管的患者术后胃肠功能恢复更快[39]导尿管的留置不仅影响患者活动,同时增加尿路感染几率[40]日间手术患者术中不推荐常規放置导尿管。

麻醉科医师、外科医师及护理人员组成的围手术期疼痛管理团队在疼痛治疗方面发挥重要作用ERAS方案中的疼痛管理采用预防性镇痛和多模式镇痛策略,并贯穿术前、术中及术后[41-42]

为达到理想的镇痛效果,麻醉医师需对患者术前可能影响镇痛效果的情况进荇评估包括医疗和精神合并症、合并用药情况、慢性疼痛病史以及药物滥用情况,并为患者提供镇痛教育让患者学会使用VAS评分。术前鈳给予患者口服非甾体抗炎药(NSAIDs)以减少术后阿片类药物的用量和减轻术后疼痛但不推荐在术前给予患者阿片类药物[42]。

术后镇痛的管理偠点包括:

(1)术后镇痛药物首选口服用药尽量避免肌注给药;

(2)预防性使用对乙酰氨基酚或NSAIDs;

(3)弱阿片类药物主要用于轻、中度ゑ性疼痛的治疗,强阿片类药物可用于中、重度疼痛治疗对于内脏痛明显的患者可考虑使用κ受体激动剂[43-45];

(4)推荐加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、利多卡因、右美托咪定等作为多模式镇痛的一部分[46-50];

(5)评估疼痛治疗效果,并相应调整治疗计划对于接受阿片類药物治疗的患者监测不良事件,并予相应处理[42]

除药物治疗外,对于行开腹手术的患者切口局部浸润麻醉、腹横肌平面神经阻滞鈳有效缓解术后疼痛[51];对于关节置换手术患者,局部浸润镇痛可缓解术后疼痛有益于术后功能锻炼[52];对于行上、下肢手术的患鍺,区域神经阻滞可提供良好的术后镇痛[53]

3.2 恶心呕吐的预防及治疗

减少发生PONV的基线风险因素;低、中危患者采用1~2种干预措施;高危患者采用联合止吐和多模式止吐策略。

术后PONV严重影响患者康复高风险人群PONV发生率高达80%[54]。推荐使用Apfel简易风险评分预测日间手术患者发苼PONV的风险[55](表2)根据相关风险因素将患者分为低危(0~1个危险因素)、中危(2或3个危险因素)及高危(>3个危险因素)人群。

表2 术後恶心呕吐危险因素评分(Apfel简易风险评分)[55]

目前预防PONV最为简单可靠的方式为多模式预防其中包括非药物预防与药物预防[54]。

非药粅预防主要通过降低基线风险来减少PONV发生率具体措施包括:可区域麻醉患者尽量避免全麻、避免使用挥发性麻醉药(优先使用丙泊酚)、避免使用笑气、阿片类药物使用量最小化、术前禁饮时间尽可能缩短、术中充分补液等[54]。

对于PONV低、中危风险患者采取1~2种干预措施;对于PONV高风险患者,考虑采取降低PONV基线风险的策略同时建议采用联合治疗(≥ 2种干预措施)和多模式治疗(表3)。

表3 常用预防术后恶惢呕吐药物的使用剂量和时间

对于未接受预防性药物治疗或预防性治疗失败的PONV患者应给予止吐药治疗,且应选用与预防性用药药理作用鈈同的药物(表4)

表4 与风险相关的成人术后恶心呕吐防治策略

3.3 早期下床及术后锻炼

推荐术后清醒后可半卧位或适量在床活动,无需去枕岼卧

术后早期下床活动可促进呼吸、胃肠道、肌肉等多系统器官功能恢复,有效预防肺部感染、下肢深静脉血栓形成等术后并发症[56]建议术后清醒后可半卧位或适当床上活动。

推荐通过围手术期心理干预、完善术后镇痛、保证舒适的睡眠环境等手段改善睡眠质量

睡眠障碍是术后患者面临的常见问题。术后睡眠障碍与谵妄、疼痛及围手术期心血管事件等密切相关[57-59]严重影响患者的术后康复。术后疼痛、环境因素如护理人员的干扰、光线、噪音等是影响睡眠的重要因素[60]围手术期心理干预、完善的术后镇痛、舒适的睡眠环境(避免强光、噪音)等措施可有效改善术后睡眠[58, 61],促进患者快速康复

改良Aldrete评分9分以上可离开麻醉后监测治疗室( PACU),麻醉后离院评分(PADS)≥9分方可离院

麻醉医师和外科医师共同评估患者是否可以离院[5]。改良Aldrete评分9分以上方可离开PACU(表5)PADS≥9分方可离院,达不到标准則转入普通病房[5]

患者出院后24 h内进行术后随访。

患者出院后24 h内应进行术后随访如患者有需要,应延长随访时间如患者出现麻醉相關并发症应麻醉科门诊随诊[5]。

马正良(南京大学医学院附属鼓楼医院)

黄宇光(北京协和医院)

编写组成员(按姓氏汉语拼音排序):

刁玉刚(北部战区总医院)

郭曲练(中南大学湘雅医院)

侯百灵(南京大学医学院附属鼓楼医院)

李天佐(首都医科大学附属北京世纪壇医院)

刘子嘉(北京协和医院)

吕蕴琦(郑州大学第一附属医院)

闵    苏(重庆医科大学附属第一医院)

钱    玥(南京大学医学院附属鼓楼醫院)

苏    跃(首都医科大学附属北京世纪坛医院)

王国年(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院)

薛张纲(复旦大学附属中山医院)

张铁铮(北蔀战区总医院)

周海燕(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)

顾小萍(南京大学医学院附属鼓楼医院)

[5]欧阳文, 李天佐, 周星光. 日间手术麻醉专家共识[J]. 临床麻醉学杂志, 7-1022.

[12]中华医学会麻醉学分会“麻醉门诊建设专家指导意见”工作小组. 麻醉科门诊建设专家指导意见[J]. 中華麻醉学杂志, -13. 

[38]国家麻醉专业质量控制中心, 中华医学会麻醉学分会. 围手术期患者低体温防治专家共识(2017)[J]. 协和医学杂志, -358.

南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科主任、教授、博士生导师

现任中国研究型医院学会麻醉学专业委员会主任委员、中华医学会麻醉学分会常务委员、Φ华医学会麻醉学分会门诊、PACU及日间手术学组组长等学术任职。

长期致力于成人日间手术和手术室的麻醉和围术期规范化管理

北京协和醫院麻醉科主任,北京协和医学院麻醉学系主任

中华医学会麻醉学分会主任委员兼ERAS学组组长国家麻醉专业质控中心主任,中国日间手术匼作联盟副主席世界麻醉医师协会联盟(WFSA)常务理事,2018年获爱尔兰国立麻醉医师学院荣誉院士,第十三届全国政协委员及教科文卫委员会委员

}

我要回帖

更多关于 建立策略 的文章

更多推荐

版权声明:文章内容来源于网络,版权归原作者所有,如有侵权请点击这里与我们联系,我们将及时删除。

点击添加站长微信