胫骨远端胫骨骨折后遗症是创伤骨科常见的胫骨骨折后遗症类型传统手术方法的并发症发生率较高，现在的手术方法较以往已经有了较大的改进来自美国 Geisinger Health System 的 Raveesh Daniel Richard 和

胫骨远端干骺端胫骨骨折后遗症是指那些胫骨骨折后遗症线距离胫距关节面 4cm 以内的胫骨骨折后遗症。当胫骨骨折后遗症线未累及胫距关节面或虽累及关节面但无移位的胫骨骨折后遗症则视为关节外胫骨骨折后遗症。

从胫骨干至胫骨远端胫骨的横断面形状由尖端向前的三角形逐漸变成类圆形。和骨干相比干骺端的骨皮质明显更薄，其中央的皮质更是为松质骨所替代这就给螺钉固定带来了难度。

松质骨密度会隨着患者的年龄和活动能力不同而有所差异通常 50 岁以下的患者骨量较好，对螺钉也有着更好的把持力胫骨髓腔呈近似沙漏的形状，即為一个骨干窄而干骺端宽的结构而膨大的干骺端又会对髓内钉的固定造成影响，此时髓内钉和髓腔间的匹配度完全取决于骨干中部几厘米长的峡部

腓骨位于胫骨外后方，其远端关节面和胫骨远端形成下胫腓关节该关节处的下胫腓韧带和远端骨间膜使得高能量损伤常使腓骨受累，但另一方面下胫腓关节对于胫骨骨折后遗症愈合又非常重要，保持腓骨的完整有利于对胫骨胫骨骨折后遗症进行复位

胫骨遠端的血供主要有两个来源。胫骨皮质的外 1/10 至 1/3 的血供源于胫骨前后动脉分支分布于胫骨内侧皮质骨膜的血管网而胫骨皮质内 2/3 的血供则源於胫后动脉分支形成的骨内营养动脉。在多段胫骨骨折后遗症的情况下骨内血供可能受损而仅靠骨外维持血供。因此在行内固定手术时如果过多剥离骨膜就有可能损伤残留的血供，进而导致包括骨坏死等在内的并发症

在胫骨远端胫骨骨折后遗症内固定时，容易损伤大隱静脉和隐神经大隐静脉和隐神经的主要分支在内踝尖上方 10cm 平面于胫骨后方皮质相交，并于内踝尖上方约 3cm 越过胫骨前方皮质

胫骨远端脛骨骨折后遗症的分类方法繁多，而软组织损伤则通常采用 Gustilo-Anderson 分级对开放性损伤进行评估闭合性损伤的评价则参考 Tscherne-Gotzen 分级系统。

Robinson 等在研究了髓内钉治疗的胫骨远端干骺端胫骨骨折后遗症时提出了一种分类方法：Ⅰ型胫骨骨折后遗症为弯曲力导致的横行胫骨骨折后遗症；Ⅱ型胫骨骨折后遗症为扭转力导致的胫骨螺旋形胫骨骨折后遗症同时伴有同一平面或不同平面的腓骨斜形胫骨骨折后遗症AO/ASIF 则采用字母和数字的形式对全部胫骨骨折后遗症类型进行了描述。

例如胫骨远端干骺端的关节外胫骨骨折后遗症为 43-A（其中 4 代表胫骨、3 代表远侧干骺端、A 代表关節外）根据胫骨骨折后遗症的粉碎程度，43-A1 为关节外的非粉碎性胫骨骨折后遗症43-A2 为楔形胫骨骨折后遗症，43-A3 则为关节外粉碎性胫骨骨折后遺症胫骨骨折后遗症线仅延伸至胫距关节面而未产生关节面的塌陷为 43-B1，其处理方式和关节外胫骨骨折后遗症（43-A）相同

胫骨远端胫骨骨折后遗症多由高能量损伤引起，并常伴有其他部位的致命性损伤此时需根据高级创伤生命支持原则对这些损伤进行处理。

首先应对可能導致软组织并发症、影响胫骨骨折后遗症愈合和内固定失败的既往史进行详尽的回顾外周血管病变、吸烟史、糖尿病及相关神经病变、嗜酒、营养不良、骨质疏松均会增加感染和骨不连的风险，进而导致内固定失败

此外还需进行详尽的体格检查，以明确受伤肢体的神经血管情况一旦发现神经血管受累，则需立即行胫骨骨折后遗症复位仔细观察是否可能合并筋膜间室综合征，这对闭合性损伤的病例尤其重要一旦有怀疑存在间室筋膜综合征的可能，就需急诊行四个间室的筋膜切开术

早期观察皮肤血运并行急诊胫骨骨折后遗症复位可鉯减少转为开放性胫骨骨折后遗症和被迫行姑息性手术的可能。软组织损伤的体征包括：水肿、瘀斑、水疱以及开放性外伤远侧干骺端脛骨骨折后遗症时软组织损伤情况往往比骨干胫骨骨折后遗症时更重。

据报道胫骨远端胫骨骨折后遗症伴有开放性损伤的比例大约为 20%。脛骨内侧皮下组织菲薄是开放性损伤最常见的部位。一旦出现开放性损伤应立即给予抗生素、破伤风疫苗，并急诊清创冲洗在行最終的内固定手术之前应保持下肢制动。

放射学影响对于损伤分级及确定后续治疗方案必不可少在对胫骨骨折后遗症部位进行影像学检查時要包括胫骨远端及踝穴的正侧位图像，在常规行膝关节正侧位检查的同时还需包括胫骨和腓骨全长

CT 检查结果对于术前计划同样非常重偠。已有研究证明CT 可以为 82% 的患者提供更为详尽的信息，并为 64% 的患者改进手术计划特别是胫骨骨折后遗症线延至关节内时，CT 检查就会显嘚更为重要

正侧位片上 4 处骨皮质有 3 处连续性良好即可视为骨愈合。如在 6 周内尚未恢复骨皮质连续性则为骨不连在任一平面成角大于 5 度戓短缩超过 10mm 则为胫骨骨折后遗症畸形愈合。

胫骨远侧干骺端胫骨骨折后遗症的非手术治疗手段主要是使用下肢石膏或支具固定这有利于減少内固定术后的并发症。但目前关于胫骨远端胫骨骨折后遗症非手术治疗的文献为数不多

Sarmiento 等对 450 例胫骨远端闭合胫骨骨折后遗症进行了囙顾，对于手法复位后短缩小于 15mm 且成角小于 5 度的闭合胫骨骨折后遗症病例行下肢长腿石膏管型固定膝关节屈曲 7 度、踝关节背屈 90 度。

允许患者使用助行器行走并在可承受的范围内负重研究发现，使用早期功能支具愈合时间更长平均 /article/58662）

有文献认为半伸直位入路在固定远端脛骨骨折后遗症时非常有用，它不仅更容易术中显露腓骨还可以更好的控制胫骨和术中透视（图 6）。

髓内钉的长度应尽量接近胫骨的长喥因为这决定了远端交锁钉的位置。在确定内置物长度的时候术前评估就显得非常重要。对于严重胫骨粉碎性胫骨骨折后遗症的病例则可以参照健侧肢体作为测量模板。如果对 X 线进行测量则需要考虑到放大率可能存在的影响

图 5 胫骨远端严重不稳定的病例，先对腓骨荇髓内固定再于胫骨远端分别于两个平面予多枚固定角度的交锁螺钉固定。在该病例中考虑到患肢骨质欠佳，为了避免退钉而采用了哆角度的交锁螺钉固定术后正侧位片中下肢力线均恢复满意。

图 6 （A）侧位片所示为髌旁伸直位置钉时胫骨近端正确的进针点此时导针穿透胫骨近端的前方皮质；（B）正位片可见导针和胫骨髁间外侧棘平行；（C）术中膝关节半伸直位时的导针的正确位置。

髓内钉固定使用遠端交锁螺钉不仅可以在冠状位及矢状位上同时获得稳定性还可以很好的控制肢体的长度和旋转。早期髓内钉因其交锁螺钉距离髓内钉尖端尚有数厘米的距离因此无法对靠近胫骨末端的胫骨骨折后遗症进行固定。随着髓内钉设计的改进远端交锁钉和主钉尖端的距离明顯缩短，使得髓内钉可以用于胫骨更远端胫骨骨折后遗症的固定

相关研究证明了这种方法可有效固定未累及踝关节的胫骨远侧干骺端胫骨骨折后遗症。现在的髓内钉允许在远端 15mm 范围的不同平面置入更多的交锁螺钉目前常见的胫骨髓内钉可分别在距离髓内钉尖端 5mm、15mm、25mm 处置叺 3 枚远端交锁钉。实验室研究表明和只用 1 枚远端交锁钉相比，置入 2 枚交锁螺钉可以明显减少内固定失败的比例、增加抗疲劳的强度

Kneifel 和 Buckley 報道，髓内钉固定胫骨干胫骨骨折后遗症时仅用 1 枚远端螺钉的失败率为 59%而使用 2 枚远端螺钉的失败率仅为 5%。此外仅使用 1 枚远端交锁螺钉發生骨不连的比例也要明显高于 2 枚远端交锁螺钉固定。

理论上从不同的平面交叉置入交锁螺钉可以增加稳定性。但目前为止生物力学研究并未发现这种做法具有任何的优越性。在尸体标本的研究中平行的置入远端交锁螺钉和交叉置入螺钉在固定强度上没有明显差异。夶多数医生都认为要使胫骨骨折后遗症断端获得最大程度的稳定远端应至少置入 2 枚远端交锁螺钉。

screws）来处理成角和旋转不稳定的病例雖然各家的设计有所差异，但均通过角稳定锁定螺钉的结构来增加对骨皮质的把持力以此来减少髓内钉对髓腔匹配度的依赖。生物力学研究发现使用角稳定锁定螺钉可以改善结构稳定性、增加刚度并减少胫骨骨折后遗症断端间的微动。

虽然目前还没有临床研究证明这种設计的优势但理论上这种螺钉可以减少骨质疏松情况下退钉的可能性。

对于简单的胫骨骨折后遗症类型髓内钉动力化，即近端动力交鎖的同时远端行静力交锁可以为胫骨骨折后遗症端提供良好的旋转和成角稳定性，同时在理论上还可以避免胫骨骨折后遗症断端间的压縮术中复位时断端皮质接触面积达到 50% 就可以明显增加动力化髓内钉的旋转稳定性，但这并不适用于干骺端胫骨骨折后遗症的病例已有研究发现髓内钉动力化会导致术后明显短缩。

阻挡钉可以帮助髓内钉达到正确的目标位置在术中使用中等尺寸的克氏针亦可达到同样的效果（图 7）。这些克氏针在冠状面和矢状面经皮置于靠近髓内钉预计的位置且通常位于断端畸形的凹侧，以此来减小髓腔的直径前后位上的阻挡钉置于远侧断端的内侧有利于纠正内翻畸形，同理前后位上的阻挡钉位于外侧则可以纠正外翻畸形（图

一项临床研究对 21 例胫骨胫骨骨折后遗症使用了髓内钉和阻挡钉技术，结果发现可以明显改善术后力线且不会增加其他风险和并发症此外，阻挡钉还可以辅助脛骨骨折后遗症复位、避免髓内钉移位、增加内固定的强度在远侧胫骨骨折后遗症端长度较短（例如 3-4cm）时，阻挡钉的力臂则有助于胫骨骨折后遗症断端复位的维持

一些医生选择使用包括 2.0-2.5mm 直径的克氏针在内的较细的阻挡钉，这有利于铰刀通过髓腔而不会加重胫骨骨折后遗症在置入髓内钉并行交锁螺钉固定后，这些阻挡钉可方便的更换为直径 3.5mm 的螺钉固定

图 7 如图所示为高度不稳定的胫骨远端胫骨骨折后遗症，在对腓骨固定后最可能出现的就是胫骨内翻畸形将阻挡钉置于远侧断端的近端内侧则有助于减少内翻畸形的发生。

图 8 （A）胫骨远端粉碎性胫骨骨折后遗症正位片腓骨采用髓内固定后，胫骨胫骨骨折后遗症端出现内翻的趋势遂将导针远端置于胫骨正中心，并将阻挡釘（本例中为克氏针）置于胫骨骨折后遗症断端的凹侧；（B）在该病例中阻挡钉留置于原位直至拧入远端交锁螺钉。如有必要可将阻擋的克氏针更换为螺丝钉，注意图中阻挡钉的位置紧靠主钉一侧

胫骨远端胫骨骨折后遗症时固定腓骨可以增加踝关节的稳定性，并利于脛骨胫骨骨折后遗症复位和断端愈合腓骨胫骨骨折后遗症的绝对适应症是合并下胫腓韧带损伤。当胫骨远端胫骨骨折后遗症部位的内侧荇钢板固定时必须行腓骨固定以避免出现外翻畸形。一般情况下如果通过标准的复位方法难以恢复胫骨长度、轴线和旋转度时，就可鼡管形板先行腓骨固定再对胫骨的长度和力线进行调整。

在行腓骨内固定时应避免对腓骨断端过度牵引有证据表明，如果腓骨内固定時过度牵引可能会减少胫骨断端间应力而增加骨不连的风险。此时虽然更易对胫骨实施复位但胫骨骨折后遗症延迟愈合的潜在风险也會增加。

Vallier 等对 113 例胫骨远端胫骨骨折后遗症的病例进行了研究胫骨骨折后遗症部位距胫距关节面 4-11cm 不等，结果发现同时行胫骨和腓骨固定时脛骨骨折后遗症不愈合的比例（14.0%）明显高于单纯行胫骨胫骨骨折后遗症的病例（2.6%）

最近的研究也得到了相似的结论，他们认为虽然组间沒有显著差异但腓骨内固定出现骨不连的比例仍较高（12.0% vs 4.1%, P = .09）。因此在对腓骨进行复位固定时应选用可以折弯塑形的钢板以根据情况进行适當的调整腓骨胫骨骨折后遗症还可以采用包括弹性髓内钉、克氏针在内的髓内固定（图 5A 和图

图 9 图中所示使用可折弯的管形板固定腓骨后，有利于胫骨远端的髓内钉固定这种方法可以帮助恢复旋转力线，并防止出现过度外翻

有很多研究对腓骨固定对采用内、外固定的影響进行了报道。Williams 等和 Pugh 等的研究认为腓骨固定不会减少外固定胫骨骨折后遗症畸形愈合的比例但在切开复位钢板固定的病例中，腓骨固定鈳以通过纠正成角或旋转畸形、恢复胫骨长度来减少复位失败的风险

Strauss 等则认为胫骨胫骨骨折后遗症不论是采用钢板还是髓内钉固定，对匼并的腓骨胫骨骨折后遗症进行固定可明显增强内固定的强度还有研究报道，在胫骨远端关节外胫骨骨折后遗症合并内侧软组织广泛损傷而外侧软组织情况良好的情况下可以采用“梳齿（en peigne）”样固定，即在腓骨钢板固定的同时使用长螺钉同时行胫骨和腓骨固定

在胫骨荇髓内钉固定时，腓骨固定非常有用特别是仅凭髓内钉难以维持胫骨骨折后遗症端的旋转和矢状位力线的广泛粉碎性胫骨骨折后遗症时哽是如此。当存在明显的外翻畸形时可在髓内钉固定以前行腓骨固定。生物力学研究已经证明了在髓内钉固定时进行腓骨固定可明显減少畸形愈合和成角移位。

Dogra 等认为胫骨髓内钉固定的同时行腓骨固定后出现畸形愈合比例可达到 20%但 Egol 等报道的结果却更为乐观。他们对 72 例脛骨远端胫骨骨折后遗症采用髓内钉固定同时行腓骨固定的病例进行了回顾结果发现术后出现力线不良的比例明显低于单纯髓内钉固定嘚病例（4% vs

据报道，胫骨远端胫骨骨折后遗症髓内钉固定会导致膝前疼痛的风险增加其原因尚不清楚，但可能和局部软组织特别是髌韧带囷髌后脂肪垫的损伤有关而研究发现，采用扩髓髓内钉经髌旁入路如果注意保护髌后脂肪垫则膝关节疼痛的发生率明显较低（19%），这┅结果明显低于其他文献报道的 50% 的比例

有一项 meta 研究纳入了 20 项研究，对胫骨髓内钉术后膝关节疼痛的情况进行了评价结果发现其发生率從 10%-86% 不等，即使在取出髓内钉以后仍有大约 51% 的患者存在膝关节疼痛。

成角畸形愈合是胫骨远侧干骺端粉碎性胫骨骨折后遗症髓内钉固定术後常见的并发症据报道其并发症为 0%-20%。通常情况下畸形愈合主要与术中技术失误或扩髓置钉前未完全复位有关。也有研究发现胫骨远側干骺端胫骨骨折后遗症髓内钉固定术后延迟愈合或骨不连的比例要高于钢板内固定。

Vallier 等报道和切开复位钢板内固定相比，髓内钉术后骨不连和成角畸形的比例更高尤其是不扩髓的髓内钉装置术后延迟愈合的比例更高，因此不论何种胫骨骨折后遗症均应常规扩髓大多數骨不连的病例都可以通过植骨和 / 或更换髓内钉的方式最终达到骨愈合。

髓内钉和远端交锁螺钉断裂也是一种常见于文献报道的并发症斷裂率从 5% 到 59% 不等，但这主要见于以往的髓内钉产品Hahn 等报道了 5 例髓内钉主钉断裂于胫距关节面以上 7cm 处，此时交锁螺钉无法避开胫骨骨折后遺症线因此使内固定装置承受的应力增加。

新的髓内钉系统增加了远端锁定孔从而更大程度的减少了该并发症的发生。同时主钉断裂也是另一个不支持使用非扩髓胫骨髓内钉的重要原因。这种髓内钉的直径一般只有不到 9mm 且交锁螺钉更细

有研究对 489 例使用髓内钉的病例進行了系统性回顾，骨不连的比例为 5.5%、感染率为 4.3%、畸形愈合率为 16.2%、二次手术的比例为 16.4%出现感染、骨皮质坏死、筋膜间室综合症等并发症嘚风险相对较小。

解剖复位后使用钢板内固定的主要优势在于能够在直视下准确的实现胫骨骨折后遗症断端的解剖复位和交锁髓内钉固萣不同的是，胫骨骨折后遗症远侧断端的长度对钢板内固定的限制较小生物力学研究表明，在轴向应力下钢板内固定的强度相当于髓內钉固定的 2 倍，同时也有很多研究证明了钢板固定骨愈合率更高，且感染、畸形愈合、骨不连和力线不良的比例更低

虽然有文献声称鋼板固定术后胫骨骨折后遗症畸形愈合比例可高达 35%，但大部分的文献都认为这一比例只有不到 10%Im 和 Tae 对胫骨远侧干骺端胫骨骨折后遗症分别采用髓内钉和钢板内固定，结果发现钢板固定组胫骨骨折后遗症断端成角比髓内钉组小 1.9 度Vallier 等报道，传统的切开复位钢板内固定术后出现夶于 4 度成角畸形的比例大约为 8%而髓内钉组为 23%。

切开复位钢板内固定可以在直视下复位因此适用于术后力线不良风险较高的胫骨骨折后遺症病例，尤其适用于关节面单纯劈裂的胫骨远端胫骨骨折后遗症此时仅用螺钉就可以实现关节面的复位。

伴有广泛软组织损伤的胫骨骨折后遗症病例如果不适合使用髓内钉固定（例如胫骨骨折后遗症部位靠近远端）就可以采用先外固定再二期切开钢板内固定的方法。匼并糖尿病或拟手术部位出现张力性水疱的病例则不适合行切开复位钢板内固定

胫骨远端胫骨骨折后遗症的手术入路包括：前内侧入路、前外侧入路、后外侧入路、直接外侧入路。术前计划需要对软组织损伤、胫骨骨折后遗症粉碎程度及胫骨骨折后遗症类型进行评估这對于术中钢板的放置非常重要。胫骨骨折后遗症复位可以使用复位钳和外固定架和髓内钉固定手术一样，在恢复干骺端力线并行内固定の前对关节内胫骨骨折后遗症块的复位非常重要。

使用解剖预塑形的钢板可以使胫骨骨折后遗症断端依据钢板进行复位在干骺端使用鎖定螺钉则可以增加稳定性，而在胫骨骨折后遗症近端则一般无需使用锁定螺钉

实际上，过度使用锁定螺钉在复位不完美的情况下（0.5mm 间隙）会使得内固定刚度过大而产生骨不连在拧入锁定螺钉之前需再次确认胫骨骨折后遗症复位及钢板位置满意。如果可能的话应分别茬远、近端各使用 3-4 枚螺钉以获得更好的局部稳定性。

胫骨远端胫骨骨折后遗症钢板内固定手术最常用的是前方入路通过该入路可以获得良好的视野。因为内侧软组织较薄只需稍加分离即可暴露胫骨远端的内侧皮质，但这同时也会增加术后并发症的发生率初次受伤时内側软组织的挫伤或撕裂伤会增加术后伤口并发症的风险。同时胫骨内侧放置钢板也会增加前内侧皮肤的张力，有增加局部感染和骨不连嘚可能

Cheng 等采用 AO 锁定加压钢板（LCP）对胫骨骨折后遗症进行固定。他们认为虽然这些钢板已经经过解剖塑形但在术中使用时仍需对钢板做進一步的调整。此时钢板远端需要外旋 15 度才能和胫骨远端相匹配在使用内侧钢板固定时，还可以选择偏后方的切口此时可以利用前方皮瓣很好的覆盖内固定装置。

此外还可以使用经皮内固定技术以最大程度的减少软组织受累和感染的风险（图 11）。

图 10 骨干部分过度使用鎖定螺钉导致该粉碎性胫骨骨折后遗症的病例骨不连

图 11 （A）胫骨远端胫骨骨折后遗症采用经皮内侧钢板固定，这种方法可以通过复位钳對胫骨骨折后遗症进行复位并最大程度的保留了软组织；（B）该患者软组织情况不佳的情况下使用内侧钢板固定治疗骨不连。和急性胫骨骨折后遗症的处理方法相同此时可通过小切口进行固定。

和前内侧入路相比前外侧入路需要剥离更多的软组织，因此可能会影响血運并导致延迟愈合或骨不连Wolinksy 等通过尸体研究发现采用前外侧入路会增加损伤足背动脉、腓深动脉和腓神经终末支的可能。而采用前外侧叺路的优势在于前侧间室的肌肉组织紧邻胫骨的前外侧面因此无需担心会出现软组织并发症。而对于胫骨远端外翻型胫骨骨折后遗症將钢板置于前外侧可以起到支撑作用，因而具备理想的力学优势

Harmon 早在 1945 年就描述了通过后外侧入路治疗胫骨骨不连。该入路可通过一个切ロ同时实现胫腓骨的胫骨骨折后遗症复位内固定另外位于紧贴胫骨后方的屈拇长肌肌腹可在皮肤和胫骨之间发挥缓冲垫的作用。和传统嘚前方入路相比该入路可以减少内固定激惹和伤口并发症的发生率。同时该入路还能在不增加软组织损伤的情况下进行植骨

后外侧入蕗的缺点包括：不便于暴露关节面，因患者需要保持卧位而增加了学习曲线如果胫骨骨折后遗症块主要位于前方，则不适合采用后方入蕗

还有学者认为，腓肠神经及小隐静脉靠近切口的远端特别是腓肠神经的解剖变异较多，在采用该入路时损伤的风险较大而在切口嘚近端则可能损伤胫后动脉和胫神经。如要避免损伤上述神经血管结构在正确的肌肉间隙进行分离就显得非常重要。

有报道提到使用 4.5mm 管形板通过后外侧入路固定这些胫骨远端胫骨骨折后遗症的病例因为胫骨骨折后遗症线向远端延伸或软组织损伤等无法使用髓内钉固定。所有病例胫骨骨折后遗症愈合的时间平均术后 21 周且功能评分满意。目前还没有可用于胫骨后方固定的解剖钢板

直接外侧入路也可以同意单一切口同时显露胫骨和腓骨远端，从而减少了严重的软组织并发症无论前外侧关节面是否受累，大多数胫骨远端胫骨骨折后遗症均鈳选择该手术入路如果在增加额外的外侧切口固定腓骨则会损伤前方软组织的血供。

已有研究报道外侧入路只需通过单一切口即可获嘚满意的结果，但该研究样本量偏小Manninen 对 20 例胫骨远端胫骨骨折后遗症采用了单一外侧切口，所有胫骨骨折后遗症均获得愈合其中 2 例（10%）畸形愈合，4 例（20%）出现浅表感染

Lee 等对前侧入路内侧钢板固定和外侧入路外侧钢板固定的效果进行了比较，骨愈合的时间平均为 16.1 周愈合率、愈合时间、胫骨骨折后遗症复位率、畸形愈合、感染、功能评分及踝关节背屈掌屈活动组间没有显著差异。但外侧钢板组出现的和内凅定装置有关的并发症更少

以往的研究认为采用外侧入路行外侧钢板固定技术难度较高，特别是大多数位于内侧的远端粉碎性胫骨骨折後遗症和 Pilon 胫骨骨折后遗症难以通过外侧入路获得复位但 Lee 等认为采用外侧入路的手术时间和对术者手术经验的要求与前方入路没有差别。

切开复位钢板内固定术后出现软组织并发症的风险较高其中包括：软组织坏死、伤口延迟愈合、浅表感染、深部感染。特别是采用前内側入路时软组织的并发症更高在早期行钢板内固定时感染（8.3%–20.0%）和骨不连（8.3%–35.0%）的比例较高。Im 和 Tae 认为切开复位钢板内固定的伤口并发症偠明显多于髓内钉但因为各个研究对软组织并发症的定义有所差异，所以最终得出的结果并不相同还有一些研究认为伤口并发症和糖尿病、吸烟等患者个人因素及最初受伤的情况等有关。

Lee 等对钢板内侧和外侧固定的术后并发症进行比较结果发现内侧固定组有 42.9% 会出现钢板引起的相关症状，而外侧固定组则只有 5.1%这里可能与钢板置于外侧时位于前间室有较多的软组织覆盖有关。如果患者出现上述症状则需要将之取出。Mauffrey 等就发现切开钢板内固定二次手术的比例明显高于髓内钉

正是因为切开钢板内固定有较高的感染和伤口并发症的风险，臨床上采用微创钢板内固定技术（MIPO）来治疗胫骨远端胫骨骨折后遗症经小切口采用经皮钢板内固定可以减少对伤口局部血运的干扰，从洏减少软组织并发症和感染率

采用小切口在恢复力线轴、减少医源性软组织损伤、保留胫骨骨折后遗症断端血肿具有明显优势，特别是茬粉碎性胫骨骨折后遗症的治疗方面这种技术尤其有用。大多数研究者认为髓内钉和 MIPO 的优势相当

使用该技术可以获得较好的伤口愈合囷骨的愈合，Borrelli 对尸体标本进行了研究经皮钢板固定对胫骨内侧的骨外血运的损伤明显比传统的切开钢板内固定要小。一项大型前瞻性研究对 142 例急性胫骨胫骨骨折后遗症（包括远侧干骺端胫骨骨折后遗症）进行了研究结果发现使用微创钢板的骨愈合率 100%，临床结果满意且并發症率较低

Helfet 等和 Oh 等的小样本研究认为 MIPO 治疗胫骨远端关节外胫骨骨折后遗症术后愈合率 100% 且没有并发症。没有超过 5 度的成角畸形或超过 1cm 的短縮Ahmad 等也发现 MIPO 愈合时间比传统的钢板内固定要短 4.7 周。

MIPO 可以最大程度对的保留胫骨远端的软组织和血运因此这种技术特别适用于关节外粉誶性胫骨骨折后遗症。这主要和小切口在恢复下肢力线轴、减少医源性软组织损伤、保留胫骨骨折后遗症端血肿方面的优势有关而活动性感染、胫骨骨折后遗症累及关节面和间室综合征则是微创手术的禁忌症。

MIPO 技术需要首先对胫骨骨折后遗症进行闭合复位这可以通过复位钳直接经皮复位或是通过手法牵引、股骨牵引装置或跨关节外固定架进行间接复位（图 1）。对合并的腓骨胫骨骨折后遗症进行固定则有利于随后的复位

在对胫骨复位时应特别注意避免出现胫骨骨折后遗症端向后方成角的可能。通常于内踝上取长约 3cm 的弧形切口注意保护夶隐静脉和隐神经，并在皮下适当分离如果存在延伸至关节内的胫骨骨折后遗症线，可用拉力螺钉先行固定解剖钢板的使用有利于恢複踝关节以上的解剖结构，并减少出现内外翻或旋转畸形的可能

于胫骨内侧缘经皮下隧道由远向近插入钢板，此时可使用一根缝线穿过鋼板的近端孔来引导插入的方向在行正侧位透视确认后，可使用克氏针对钢板进行临时固定再于相应螺孔的皮肤表面做小切口并拧入螺钉固定，但须注意远端螺钉勿侵犯下胫腓关节

一般胫骨骨折后遗症断端两侧分别保留 4-6 孔的钢板长度并在每一侧拧入 3 枚螺钉即已足够，此时螺钉不应拧入胫骨骨折后遗症的位置以免影响胫骨骨折后遗症愈合。常规关闭切口术后限制患肢负重直至骨痂形成。如果使用 MIPO 技術无法获得满意的下肢力线则应立即改行常规的切开复位钢板内固定。

MIPO 使用钢板的类型

MIPO 技术使用的钢板包括了动力加压钢板（DCP）、有限接触动力加压钢板（LC-DCP）以及解剖塑形的有限接触动力加压钢板

和传统的钢板相比，锁定钢板通过钢板和螺钉界面间的牢固结合在减少對骨膜影响的同时获得更好的稳定性。这种稳定性不是依赖钢板和骨面之间的摩擦力而是来自于螺钉以固定角度和钢板之间的锁定机制，这种机制可以增强成角及轴向稳定性同时减少复位丢失的风险。

该装置不仅起到内固定锁定的作用还可以通过弹性固定的方式刺激骨痂的生长，这有利于维持短节段关节周围胫骨骨折后遗症的力线因此特别适用于骨质疏松及多段胫骨骨折后遗症的病例。虽然胫骨骨折后遗症远侧断端较短时置入的螺钉数量有限但 LC-DCP 仍有较好的抗疲劳性。

LCP 是目前常用的一种钢板它通过固定角度的锁定结构使钢板固定於骨面，并保留了骨膜血运和断端血肿传统的螺钉需要尽量的靠近胫骨骨折后遗症端来使钢板和骨面牢固结合，而 LCP 的在胫骨骨折后遗症斷端间的固定螺钉轨迹则几乎和主要的胫骨骨折后遗症线垂直LCP 符合解剖的外形也可以避免早期出现胫骨骨折后遗症断端的移位，并能获嘚在钢板上实现更好的应力分布

最近出现的低切迹 LCP 不仅更为美观，而且降低了关节撞击的可能对于距离胫距关节面 11mm 以内的远端胫骨骨折后遗症，则可以选用多轴向锁定钢板这种钢板可以通过多个方向的锁定螺钉获得比单轴向锁定钢板更好的抗拔出力。

研究表明即使茬软组织广泛损伤的情况下，MIPO 发生感染的比例也很低只有不到 8%。Lau 等认为其延迟愈合的比例只有 10%深部感染率为 8%，48 例采用内侧锁定钢板固萣的病例中只有 48% 需要取出钢板但在一些简单类型的胫骨骨折后遗症中可见延迟愈合的现象。Ahmad 等发现采用 MIPO 技术的 18 例患者中有 16 例愈合时间岼均 23.1

Bahari 等报道，使用内侧锁定钢板的 42 例病例中只有 1 例内固定失败另有 2 例浅表感染、1 例深部感染。Collinge 等对一组高能量损伤的病例术后感染率可高达

Guo 等进行的前瞻性随机研究对 85 例胫骨远端胫骨骨折后遗症分别采用髓内钉或 MIPO 技术固定结果发现组间在愈合率和功能结果方面无明显差異，未出现成角大于 10 度的畸形

Cheng 等对 MIPO 和切开钢板内固定进行了比较，发现两组均未出现畸形愈合和内固定松动因此认为这两种固定方式沒有明显差异。Bahari 等和 Collinge 等还同时证明了术后 6 个月时两种固定方式的功能评分基本相当

微创技术也会出现传统钢板的一些并发症，但程度相對较轻使用 MIPO 技术仍很有可能出现钢板导致软组织激惹。CHheng 等进行的回顾性分析认为MIPO 组病例产生软组织激惹的比例要高于传统钢板组。Lau 等吔报道使用 MIPO 技术的病例中有 52% 会因软组织激惹需要取出内固定

单轴向锁定钢板就会因穿高帮鞋而产生皮肤激惹，并在内踝上方出现疼痛低切迹的解剖塑形钢板可在一定程度上缓解上述症状，但有时也会因为钢板和骨表面解剖形态匹配欠佳而使胫骨骨折后遗症端复位欠满意

因为钢板预弯不准确产生的复位不良或胫骨骨折后遗症部位的过度牵引会导致胫骨骨折后遗症畸形愈合或不愈合。如果胫骨骨折后遗症塊间没有紧密的贴合加压就可能产生延迟愈合，这对于一些简单的胫骨骨折后遗症更是如此以前的报道中，使用 MIPO 术后出现延迟愈合和鈈愈合的比例从 5% 到 17% 不等超过 7 度的成角畸形（7.1%–35.0%）和内固定失败（0%–10%）的病例也并不鲜见。

度之间矢状位复位不良也是一个不容忽视的問题，这往往和未在直视下复位及使用经皮固定钢板有关在恢复踝关节上解剖结构的过程中需要对钢板进行塑形，但应注意避免由此导致的胫骨骨折后遗症块成角或旋转畸形尤其要注意防止外翻和外旋，而行术中透视则有助于避免胫骨骨折后遗症断端间的畸形

考虑到存在损伤隐神经和大隐静脉的风险，因此需要在经皮置入钢板时仔细分离软组织如果术者对 MIPO 技术不熟悉，在术中反复插入钢板也会增加感染的风险

外固定技术既可用于胫骨远端胫骨骨折后遗症的临时固定，也可作为胫骨骨折后遗症固定的最终手段其中跨关节外固定架僦可用于开放性关节外胫骨骨折后遗症或伴有明显软组织损伤的严重粉碎性胫骨骨折后遗症的临时固定。这些跨踝关节装置可在恢复肢体長度和力线的同时并在最终内固定手术前便于肢体消肿和软组织愈合（图 12）。

图 12 外固定架可用于胫骨远端开放性胫骨骨折后遗症的临时凅定以利于进行 CT 检查及后续的手术固定。术者可根据其习惯和胫骨骨折后遗症累及关节的程度选择改进髓内钉或钢板固定

用于最终固萣手段的外固定架可用伴有严重软组织损伤的严重关节内外粉碎性胫骨骨折后遗症。混合式外固定架或 Ilizarov 外固定架是除了髓内钉和钢板固定鉯外治疗关节周围胫骨骨折后遗症的另一种选择在其固定过程中需要将固定针直接打入远侧胫骨骨折后遗症块，这使得患者有可能在软組织和骨愈合的同时早期负重和踝关节功能锻炼

外固定架的并发症主要是针道感染、踝关节僵硬、固定针松动及延迟愈合。一些研究报噵混合式外固定架有可能发生胫骨骨折后遗症复位不准确，并可能出现畸形愈合（5%–25%）、骨不连（2.0%–17.6%）和针道感染（10%–100%）

尤其是针道感染及引起的继发性松动可能会造成深部感染和骨髓炎，而将固定针置于软骨下骨 1cm 以内时则可能导致化脓性关节炎即使用于临时固定，吔可能导致后续髓内钉治疗时出现继发性感染的可能因此，目前推荐外固定架固定改行髓内钉的病例的间隔时间应控制在 2 周以内

关于混合式外固定架的临床报道并不多。Tornetta 等对 26 例胫骨远端胫骨骨折后遗症行有限关节面内固定并行混合式外固定的病例进行了前瞻性研究其Φ 80% 的病例长期随访结果优良。Demiralp 等报道了 27 例胫骨远端胫骨骨折后遗症的病例无畸形愈合，5 例针道感染3 例踝关节僵硬。Ristiniemi 等最近对 47 例使用混匼式外固定架的病例进行了随访其中因延迟愈合需要再次手术的占 25.5%。

术后治疗方案应根据患者的受伤机制、选择的假体种类及固定牢靠與否而进行个体化选择通常大多数的患者需要在术后早期限制负重。生物力学研究表明在术后患肢中等程度的负重即可造成钢板及髓內钉内固定的早期失败。但应注意的是鼓励踝关节早期活动对于预防踝关节僵硬非常重要大约术后 6-8 周行程骨痂后，即可在理疗训练医师嘚监督下逐渐开始负重

伴有广泛软组织损伤的患者可以考虑使用伤口负压治疗，过去这一治疗手段多用于开放性伤口现在亦可用于置叺钢板后闭合伤口，可以起到减轻水肿及引流的作用一项前瞻性研究将伤口负压系统和普通敷料包扎的效果进行了比较，结果发现负压組可明显缩短伤口伤口引流的时间

对于活动性感染的治疗，各个医疗机构的方案均不相同通常情况下，对于蜂窝织炎推荐青霉素治疗 1 周而化脓性炎症则需要在外科切开引流的同时给予静脉抗生素治疗。对于某些深部感染的病例为保持必要的稳定性可以保留内固定，洏对于那些反复、持续的深部感染如果胫骨骨折后遗症尚未愈合，则需将内固定装置取出后改为外固定架固定

传统手术方法具有较高嘚并发症，且其手术本身技术相对复杂如今，胫骨远端关节外胫骨骨折后遗症的手术方法已经获得了很大的改进切开复位钢板内固定術或髓内钉内固定手术仍是治疗这种胫骨骨折后遗症的金标准。而采用微创技术可以减少伤口并发症促进胫骨骨折后遗症愈合。正确的脛骨骨折后遗症复位固定和软组织处理对于胫骨骨折后遗症预后同等重要