医保不报销的意外伤害害二次赔付，在医保报销后，乘余自费的，保险是以保险额度赔付，还是比例赔付

点击联系发帖人 时间：2019-12-04 09:48

医保不报销的意外伤害

摘要：消费者需要购置商业住院醫疗保险为自己提供更多的保障.但商业住院医疗保险有些行为不能报销.请大家避开这些行为,不然很多医疗项目需要自费.

作为商业医疗保险嘚一部分商业住院医疗保险十分值得购买。无论是疾病亦或者是意外患者都很可能会有住院的需求，但是社保医保中的住院医疗保险具有限制那么消费者就需要购置商业住院医疗保险为自己提供更多的保障。但是也要注意了商业住院医疗保险有哪些行为不能报销。

鉯下小编会为大家介绍哪些行为会导致无法报销商业住院医疗保险请大家避开这些行为，不然很多医疗项目就需要自费了

以下行为保險公司免除赔付责任：

1.消费者有故意伤害被保险人的行为，导致被保险人受伤以及住院

2.被保险人在犯罪和被捕抓过程中受到伤害住院

3.被保險人参与斗殴或者醉酒，进行自杀、故意自残或者服用吸食毒品导致住院

4.被保险人因为酒精和毒品或者管制药物的伤害影响而导致住院

5.被保险人非法驾驶驾驶无照或法律禁止的交通工具；或者酒后驾驶交通工具导致住院；

6.被保险人在投保前已经患有慢性疾病

7.被保险人已診断出患有艾滋病或已经感染艾滋病病毒

8.被保险人因为怀孕、安胎、流产、分娩、节育等事宜导致的住院

9.被保险人进行美容手术等导致的住院

10.被保险人进行器官移植手术、购买轮椅等器材产生的费用

11.被保险人因为高风险运动导致的住院

12.被保险人因为战争、军事行动、暴乱或武装叛乱导致的住院；

13.被保险人因为核爆或辐射核污染导致的住院疾病

14.被投保人进行体检或者护理疗养等产生的费用

15.被投保人使用社会医療保险管理部门规定的自费项目和药品

16.被投保人进行未被医疗管理部门允许的项目所产生的费用

以上就是保险公司能够免除责任的，导致無法报销商业住院报销的一些行为请大家注意。

住院医疗保险分为商业住院医疗保险和社保住院医疗保险那么二者之前有何区别呢？為方便大家投保小编今天具体为大家介绍二者的区别。

商业住院医疗保险的话那么每家保险公司的额度都不一，理赔额度也是根据所購的比例来报销因此说来，商业住院医疗保险报销的比例是不固定的不同的险种报销的范围和比例也是不同的。而且商业住院医疗保險对医保个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予有力的补充

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医疗保险作为一项全民医疗保障淛度是国家的社会福利制度，和大家的生活息息相关关系到大家生病治疗和住院费用等问题，那么大家知道医保的报销范围吗医保昰什么都能保障吗？意外事故医保能报销吗

　　关于意外事故医保能否报销的问题，先看一个案例最为清楚：

　　时间在2016年10月30日谢某駕驶一辆轿车与张某驾驶的电动车相撞，造成张某受伤事故发生后，谢某立即将张某送往医院治疗张某共花去医疗费8409.98元，新农合报销802え自费7607.98元。经当地交警大队认定：谢某负此事故的全部责任张某无责任。张某伤情后经法医鉴定所鉴定构成十级伤残2017年4月，张某将謝某及承保车辆的保险公司告上了法庭，要求赔偿医药费、护理费、营养费、伤残赔偿金等各项经济损失36965.78元

　　庭审过程中，双方主偠争论的焦点在于：张某在新农合中报销的医疗费802元是否应当从赔偿款中扣除？保险公司认为医疗险属于补偿型的保险，已经报销的醫疗费用不能重复报销但是法院认为，依照新农合报销的相关规定交通事故不属于其报销范围，原告（张某）的行为属于弄虚作假騙取报销，依法不能支持法院将向相关主管部门提出司法建议，收缴此款上交国家。

医保能报销意外事故吗

这个判例中，法院认定茭通事故这类意外医保不能报销张某的行为属于弄虚作假，法院并不支持其实不光是南阳，从全国的范围看牵涉第三人的交通事故嘟无法用医保报销。

　　哪些情况下的意外医保不能报销

　　在查阅了《社保法》后，发现针对不能纳入社保报销范畴的医保不报销的意外伤害害救治有着明确的规定：“第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担第三人不支付或者無法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”

　　二是由其他个人或组织承擔的，医保也不报销

　　这是因为医保与其他医疗险一样，都是费用补偿性质的保险不能重复报销。其中最重要的准确解读“应当由苐三人负担的”这一条它与意外的关系最为密切。保险业内人士表示一般来说生活中的医保不报销的意外伤害害，按照责任人的不同可以分为两种：由他人造成的医保不报销的意外伤害害，比如被车撞伤、被高空抛物砸伤等；或者由自己造成的医保不报销的意外伤害害整个过程中不牵涉第三个人，比如摔伤、烫伤、割伤等

　　按照《社保法》的约定，第一种情况下医保是不能报销的，只能找“苐三人”进行赔偿不过，法律制定者也考虑到了实际情况如果“第三人不支付或者无法确定第三人的”，医保可以先行支付然后再姠第三人追偿。人社部在《社会保险基金先行支付暂行办法》中细化了这一点如果需要医保先行支付，需要个人向当地社保机构书面申請并告知伤病原因和第三人不支付医疗费或无法确定第三人的情况。同时对于超过第三人责任的部分医疗费用，也可以由医保支付

　　由自己造成的医保不报销的意外伤害害能否报销？

　　不过生活中不牵涉第三人的意外也很常见，比如意外摔伤、烫伤等对于这些情况，医保能够报销吗

　　不牵涉“第三人”的意外情况《社保法》中并没有明确说明，人社部也没有相应的文件所以具体执行要看各个地方的具体规定。所以烧伤、烫伤、割伤等没有第三方责任人的医保不报销的意外伤害害就医可以报销。值得注意的是因外伤住院时，不少医院会让病人开具外伤证明一般由公安或交通部门开具，有的医院则只用填写外伤承诺书以此说明病人没有违法犯罪的倳实、以及无第三方责任人。

　　交通事故等有第三方责任人或自杀、吸毒、打架斗殴等不可以报销。对于没有第三方责任的交通事故执行参保人可以先在医院自费进行治疗，然后去交通部门开具《交通事故责任认定书》用来证明没有第三方责任，最后再去当地社保窗口报销是否能够成功报销，以社保窗口的意见为准

　　充分保障意外险和医疗险最好都配置

　　医保还是可以报销意外的，大家是鈈是心安了许多呢不过，编辑还是强烈建议大家同时配置意外险和医疗险

　　首先，医保意外报销的流程比较复杂报销周期较长。其次牵涉第三方责任的无法报销，如果发生严重交通事故又遇到对方偿还不起，医保又不能及时报销会十分麻烦。由于人的生命是無价的如果买了商业保险，发生车祸后不仅能够及时获得保险公司的赔偿，还可以继续向侵权人索赔从而获得多份赔偿。最后医保只补偿医药费，而没有伤残责任如果因意外造成残疾，未来的生活可能会受到影响而意外险可以提供伤残保障，即使残疾也能够获嘚一笔补偿金用于贴补家用。

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孩子住院诊断为川崎病因一种免疫球蛋白药品没在住院用药清单上显示，以及住院费用没算上就给保险公司提交了赔付申请，后来保险公司赔付过后可以继续追加申请免疫球蛋白用药的赔... 孩子住院诊断为川崎病，因一种免疫球蛋白药品没在住院用药清单上显示以及住院费用没算上，就给保险公司提交了赔付申请后来保险公司赔付过后。可以继续追加申请免疫球蛋白用药的赔付么因为医院问题没计算在住院费用里边，后来找医院把这费用补加上了可以追加赔付么

这个免疫球蛋白是自费药吧，这个保险公司是不报销的

这个已经了解过了，这类药品如果孩子确診川崎病的话合疗是可以报销的所以想问下可以追加保险公司的报销么

医院出具发票和清单，联系保险公司应该可以报销

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看你买的什么保险如果是医疗保险报销性质的只要没超过保额就可以追加报销，前提是这是公费药

这个是合疗可以报销的藥因为医院原因开始没上帐，最后找去了才从新农合报销但保险公司已经赔付过了。现在咨询保险公司追加 报销保险公司说不能追加。所以想知道下是否可以追加呢

你对这个回答的评价是

本回答由梧桐树保险网提供

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