姓名： 性别：男?女? 出生日期： 年 月 日

过去14天内居住地址：

?出行到市内 ?出行到市外

目的地： 省 市 县（市、区） 乡镇（街道）

出行日期： 年 月 日

（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者： ?是 ?否

（2）14忝内是否曾有发热、持续干咳症状： ?是 ?否

（3）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者： ?是 ?否

（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史： ?是 ?否

（5）1个月内是否与发热患者有过密切接触： ?是 ?否

（6）1个月内是否到过疫情高发地区，或与该地区人员有接触史： ?是 ?否

（7）抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地居（村）委会报到： ?是 ?否

（8）疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参加聚餐聚会做好防护措施： ?是 ?否

以上内容属实，如隐瞒、虚报本人承担一切法律责任和相应后果。

村（社区）填写以下内容

申报人是否连续14天居住在该村（社区）： ?是 ?否

是否同意申报： ?是 ?否

联系人： 联系电話： 村（社区）（盖章）

（1）体温（℃） 体温是否正常： ?是 ?否

（2）申报人居住村（社区）是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者： ?是 ?否

（3）申报人当前健康状况是否适宜出行： ?是 ?否

检测时间： 年 月 日 时

医疗服务机构名称（盖章）