关于进一步规范市本级城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊管理的通知
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关于进一步规范市本级城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊管理的通知
发布时间：
Sun Jan 04 16:19:36 CST 2015
&&&&文章来源：
各定点医疗机构，参保单位、参保人员:
　　为加强特殊病种门诊（以下简称特门）管理工作，规范定点医疗机构诊疗和参保人员就医行为，确保统筹基金安全运行，根据湖南省《关于省直管单位特殊病种门诊实行分类管理的暂行办法》（湘劳社字〔 号）规定，现将有关事项通知如下。
　　一、特门病种范围及审定费用标准（见附件）
　　二、特门申报管理
　　（一）特门申报审批程序
　　城镇职工医保参保人员于每年5月、11月的1～10日到市中心医院、一医院、二医院（湘钢、江南和湘鹤的职工可在本单位职工医院）进行特门初审；市人社局医疗生育保险科组织特殊病种专家鉴定小组进行评审，确定治疗方案和限额指标。评审通过后，特门指标下月起生效,11月份评审的下年度元月1日起生效。器官移植术后、尿毒症透析特门申请不受以上时间限制。
　　（二）特门初审要求
　　1.特门初审医院医师应严格按临床诊断标准进行鉴定。对初审医师没有认真履职、作出虚假认定的，停止医保医师资格一年，并取消其特门鉴定资格，同时暂停所在医院该类特门初审资格，并向社会公示。
　　2.特门申请人不得提供虚假临床诊断资料进行特门申请，一经发现，本人一年内将不得申请此类特门病种。同时，对提供特门虚假诊断依据的定点医疗机构也相应作出停卡处理。
　　三、特门指标使用规定
　　特门限额指标按月划入，当月有效，不累计，过期失效。特门医疗费用自负段为每月25元，25元以上政策范围内在职人员报销85%，退休人员报销90%。住院则相应核减住院期间特门限额指标，不足一个月的按一个月核减，超过一个月不足两个月的按两个月核减，依次类推。
　　特殊病种年审于每年10月-12月采取分类、分批进行，具体安排将在特门定点医疗机构进行公告。
　　四、特门定点医疗机构管理
　　（一）定点医疗机构应严格执行国家、省、市医保政策及相关管理规定，遵守医保服务协议规定。
　　（二）定点医疗机构出现以下违规行为的，取消特门定点医疗资格，发生违规费用的按医疗保险管理服务协议予以扣除。
　　1.未进行人、证、卡查对导致冒名就医或压卡结算的；
　　2.不按病种发药，串换药品的（拿特门药品换取其他药品、食品、保健品、日化用品等）；
　　3.实行开放式药房的；治疗药品少于1000种的；摆放和销售&食&&健&字号产品以及生活日用品的；
　　4.代其他医疗机构、零售药店刷卡结算的；
　　5.违规减免病人自负费用的；
　　6.药品无正规进货渠道的（必须有医药批发部门正规的进货单备查）；
　　7.无执业医师（医保医师）、药师等相关专业技术人员在岗执业的；
　　8.没有按《关于进一步加强定点医疗机构医保统筹基金支出管理工作的通知》（潭医保函〔2012〕6号）规定建立健全财务管理制度的。
　　（三）定点医疗机构出现以下违规行为的，停卡限期整改。发生违规费用的按医疗保险管理服务协议予以扣除。
　　1.医师未按规定及时书写病历、处方和就诊登记等记录的；
　　2.结算单没有就诊人员签名的（一般不得由其他人员代签。参保人病情较重、行动不便等特殊情况可由参保人家属代签，但必须同时签写参保人和参保人家属姓名，并登记家属身份证号、联系电话）；
　　3.没有做好医疗机构管理系统与医保系统接口管理，不能保证信息传输即时、完整、准确的；
　　4.不能坚持特门药品微利经营的（销售的所有药品价格在湖南省县及县以上公立医疗机构药品集中采购中标价格&以湖南医药价格公示网 /index.html为参照&的基础上下浮 5% 以上，特门药品价格在此基础上下浮10%以上，政府定价的公立医院除外）。
　　（四）特门医疗机构定点实行动态管理，并建立年度评审制度，具体办法另行制定。
　　五、特门就诊人员管理
　　1.特门就诊人员实行自主择点就医制度，每人可选择1-2家特门定点医疗机构就医，并签订就医协议，原则上一年一定。
　　2.异地安置人员自办理异地安置手续之日起本地特殊病种业务即予冻结，异地特门就医时原则上按月在异地择点医疗机构就医开药，现金垫付后再到市医保局按特门相关规定报销。
　　3.出差、探亲期间需在异地定点医疗机构就医的，必须先行在市医保局备案，以确保回后报帐时指标有效，特门费用现金垫付后再到市医保局按特门相关规定报销。
　　4.个人将医保病历本、社会保障卡（医保卡）转借他人使用的，取消当年特门待遇，12个月内不得重新申请原病种。
　　六、本通知第三条中 &特门医疗费用自负段为每月25元&自日起执行，其他条款自日起执行。
湘潭市人力资源和社会保障局
特殊病种纳入标准及费用补助标准
　　一、恶性肿瘤
　　1、有病史资料，并提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志（如肝癌）确诊报告；
　　2 、近期治疗的指征有下列之一：（1）新发肿瘤一年内；（2）处于肿瘤切除术后三年内进行了放化疗治疗；（3）术后三年以上或近一年内未作放化疗者须最新影象学或病理组织学证明复发、加重及转移。
　　费用报销标准：门诊化、放疗病人根据门诊化、放疗方案实时审核，非化、放疗病人费用150-200元/月，有转移者200-300元/月。
　　二、尿毒症
　　1、有慢性肾脏病病史资料；
　　2、近期三月内检查肾小球滤过率（或肌酐清除率）＜20ml/min,血清肌酐&422umol/L,尿素氮&20mmol/L;
　　费用报销标准：根据透析次数多少，依据病情分轻、中、重，最高限额费用分别控制在、4500元/月内，腹透标准控制在元/月内。
　　三、器官移植术后抗排异
　　有器官移植手术史的病历资料。
　　费用报销标准：根据病情审批，移植术后半年内控制在元/月，半年至一年控制在元/月，一年以上控制在元/月内。
　　四、高血压三期
　　第一种情形：三年以上高血压病史，收缩压&160mmhg并舒张压&100mmhg并有以下靶器官损害及合并的临床表现之一者：（1）心脏疾病：左心肥大，心绞痛，心肌梗死，心力衰竭；（2）脑血管疾病；（3）肾脏疾病；（4）周围血管疾病；（5）高血压视网膜病变。（6）眼底检查示有眼底出血，棉絮状渗出。
　　第二种情形：五年以上高血压病病史，并有下列并发症之一者：
　　（1）心脏并发症：近期半年内有心衰并心功能三级的住院证明，或半年内的心电图或x线或超声心动图证实有明显左心室肥大者；
　　（2）眼并发症：既往史及近期三月内均有眼底出血或渗出，或视神经乳头水肿的病历资料证据；须有眼底荧光素造影。
　　（3）脑并发症：有脑出血或脑梗死等住院病史资料；一年内脑出血或梗死等的CT结果证明；
　　（4）肾脏并发症须三者资料：进入肾功能不全期病史资料；须提供近三月内血清肌酐＞Scr177umol/L；近三月内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。
　　费用报销标准：符合第1种情形的100&150元/月;符合第2种情形的150-200元/月。
　　五、肺心病（出现右心衰者）
　　1、有慢性支气管炎、肺气肿或其它胸、肺、或支气管疾病史；
　　2、近期三月内检查有肺动脉高压、右室扩大的X线或心电图或超声心动图或心电向量图检查资料；
　　3、近期三月内体查有右心功能不全（心功能三级）临床体征（附医院诊断证明）。
　　费用报销标准：150&200元/月。
　　六、风心病（心功能三级）
　　1、风湿性心脏病史；
　　2、近期三月内检查心功能三级（附医院诊断证明）；
　　3、附有近期半年内心电图或x线或超声心动图检查改变证据。
　　费用报销标准：150&200元/月。
　　七、哮喘
　　1、明显的哮喘病史资料；
　　2、上年度住院三次以上者或经常需要用支气管舒张剂或每日吸入糖皮质激素。
　　费用报销标准：100-150元/月。
　　八、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）
　　1、明确的糖尿病病史资料；
　　2、合并感染是指目前下肢感染（指有溃烂或坏疽，迁延半年以上）；
　　3、心脏并发症须具备两者：（1）半年内检查心功能三级，（2）半年内心电图或X线或超声心动检查异常报告；
　　4、肾脏并发症须三者资料：（1）进入肾功能不全期病史资料，须提供近三月内血清肌酐Scr＞177umol/L,（3）近三月内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。
　　5、眼并发症须有两者：（1）眼底检查符合糖尿病视网膜病变的改变病史资料，（2）并有近期半年内荧光素眼底造影检查证据；
　　6、神经并发症须具备两者：（1）一年以上多次周围神经病变病史资料；（2）近半年内肌电图证据。
　　费用报销标准：100-150元/月,符合2、3 、4项者150-200元/月。
　　九、类风湿关节炎（活动期）
　　1、符合类风湿关节炎的诊断标准的病史资料；
　　2、当前处在活动期的证据，须具备下列两条：（1）类风湿因子阳性伴有血沉异常或抗O阳性，（2）X线片手部照片有骨质侵蚀或脱钙。
　　费用报销标准：100-150元/月。
　　十、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经并发症之一者）
　　1、有明确的系统性红斑狼疮病史；
　　2、心并发症须两者：（1）有近期三月内心功能不全，心功能三级的病史资料，（2）心电图或X线或超声心动检查异常证据；
　　3、肺并发症：近期三月内肺部的X线检查证据；
　　4、肾脏并发症须三者资料：（1）进入肾功能不全期病史资料，须提供近三月内血清肌酐Scr＞177Umol/L,（3）近三月内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。
　　5、神经系统并发症：近一年并发精神病或CT检查受累证据。
　　费用报销标准：150-200元/月。
　　十一、慢性再生障碍性贫血
　　1、再生障碍性贫血2年以上病史；
　　2、有血象（含网织红细胞）及骨髓检查证据；
　　3、近期三月内血象提示处于治疗期；
　　费用报销标准：150-200元/月。
　　十二、慢性活动性肝炎
　　1、有明确的慢性活动性肝炎诊断；
　　2、须附有HBSAg持续阳性超过6个月或-HCV阳性证据；
　　3、在非住院时，有近期半年内间隔1月两次以上肝功能化验须有下列改变之一项者(2)ALT&正常2倍,(2)Bil&34.2umol/L,(3)A/G&1.2）。
　　费用报销标准：100-150元/月。
　　十三、浸润型肺结核
　　1、浸润型肺结核的明确诊断（有X线检查）；
　　2、有近期治疗的指征：出院后一月的X线片或CT检查提示或者结核菌痰培养阳性。
　　费用报销标准：100元/月。
　　十四、原发性血小板减少性紫癜
　　1、符合该病的诊断标准的病史资料（有骨髓检查及脾脏B超等检查阳性资料）；
　　2、近期三月内两次以上血小板检查结果示血小板减少低于50&109/L。
　　费用报销标准：100&150元/月。
　　十五、肝硬化
　　符合该病诊断标准的病史资料（含有肝脾B超或CT检查）；
　　食道或胃底静脉曲张或腹水的证据；
　　近期治疗的指征：近半年内间隔一月以上两次肝功能化验（须有下列改变之一项者（1）ALT&正常2倍,(2)Bil&34.2umol/L,(3)A/G&1.2（4）血小板&70&109,WBC&3&109
　　费用报销标准：150-200元/月。
　　十六、精神分裂症
　　1、合CCMD-Ⅲ精神分裂症的诊断标准；
　　2、经两名医生（其中一名为付主任医师以上的）确诊为该病，并有下列之两者：（1）病情不稳定、复发倾向明显、住院治疗两次及两次以上者；（2）病情迁延不愈、病期大于或等于3年的。
　　费用报销标准：150元/月。
　　十七、中风后遗症偏瘫
　　1、有脑中风病史资料；
　　2、颅脑CT、MRI检查报告证实；
　　3、目前有丧失全部或部分生活自理能力的证据。
　　费用报销标准：一年以内150-200元/月，一年后（有功能障碍）100-150元/月。
　　十八、不稳定型心绞痛、心肌梗死或冠心病并心衰三级、心律失常
　　1、有明确的病史和典型的临床表现；
　　2、心电图、心肌酶学或心脏超声等检查示相应诊断依据；
　　3、初发或再发心肌梗死一年内。
　　费用报销标准：冠心病心衰三级或急性心梗一年内150-200元/月；冠心病并心律失常、急性心梗、不稳定型心绞痛100-150元/月；行冠脉支架或心脏搭桥手术后一年内200元/月。
　　十九、帕金森病
　　1、明确的病史和典型的临床表现，症状、体征；
　　2、已行手术治疗者除外。
　　费用报销标准：150-200元/月。
　　二十、肾病综合症
　　1、住院或门诊资料有典型的三高一低临床表现;
　　2、近三月内的尿常规及相关化验检查结果符合诊断标准。
　　费用报销标准：100&150元/月
　　二十一、中枢神经系统脱髓鞘疾病
　　1、有明确的中枢神经系统脱髓鞘疾病的门诊或住院病史资料（包括多发性硬化、视神经脊髓炎、急性脊髓炎等需要治疗者）；
　　2、近半年内头部ＣＴ、ＭＲＩ的检查结果符合该诊断；
　　3、需要长期坚持服药的依据。
&&　　费用报销标准：150&200元/月
　　二十二、重症肌无力&&&&&&&&&&
　　1、有明确的肌无力的病史和体征；
　　2、电生理检查有特异性改变。
　　费用报销标准：100&150元/月
　　二十三、泛发性银屑病
　　1、有典型的全身泛发性银屑病病史，即头皮、颈干及四肢均有皮肤损害；
　　2、皮肤病检（需二级以上医院专科检查）有典型的银屑病病理改变。
　　费用报销标准：150&200元/月
　　二十四、甲状腺功能亢进症
　　1、有确认的门诊或住院病史资料、有典型的临床表现。
　　2、近三月内的T3、T4&、TSH阳性依据。
　　费用报销标准：100&150元/月
　　二十五、甲状腺功能减退症
　　1、有甲低的典型临床症状和体征。
　　2、近三月内的T3、T4、TSH及TRH兴奋实验的化验室依据。
　　费用报销标准：100元/月
　　二十六、癫痫
　　１、有近三月内典型的癫痫发作两次以上的病史；
　　２、有脑电图异常的结果。
　　费用报销标准：100&150元/月
　　二十七、垂体瘤
　　1、有多种激素分泌异常的临床表现；
　　2、有关血液体激素水平测定大于正常高值；
　　3、头部CT、MRI的检查结果显示有颅内病变。
　　费用报销标准：150元&200元/月
　　二十八、克隆氏病
　　1、有近半年克隆氏病住院或门诊资料；
　　2、有近半年消化道钡餐和（或）结肠镜及组织活检检查的支持；
　　3、需长期坚持服药的依据。
　　费用报销标准：150&200元/月
　　二十九、痴呆
　　1、明确的半年以上老年性或血管性痴呆病史资料；
　　2、二级以上医院神经内科两名以上专家（至少一人为副高以上职称）确诊为该病并符合下列两种情况：（1）病情不
稳定；（2）病情迁延不愈，病期半年以上。
　　费用报销标准：150&200元/月
&　　三十、其它经特殊病种专家鉴定小组确认的疾病。特殊病种国家补贴，为何还需缴纳400元门槛费？_随州网论坛 -
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特殊病种国家补贴，为何还需缴纳400元门槛费？
一位患高血压的病人，两年前就办理了特殊病种，当时就交了250元的手续费。现在又要交400元门槛费，让人费解，这钱是国家要收还是部门要收？收的钱又用向何处？本来是件好事，为什么要搞得人人怨！
这个很难解释
高血压是特殊病种?
本帖最后由 一老人 于
13:08 编辑
四惠 发表于
11:04 /static/image/common/back.gif
这个很难解释
政府是共产党领导下的政府！我看这一做法是有违党的宗旨。
我的理解是住院费门槛，药费在四百元以上才能报销。
是否合法，希望社会保障部门给予回答
惟我独俊 发表于
12:43 static/image/common/back.gif
是否合法，希望社会保障部门给予回答
一不合理：国家补贴给患者，竟有人总想在患者身上挤出一点油来。二不合法：未见到任何有关此类收费文件。
特殊慢性病门诊收400元首付,有多种猜测：1、不交不能享受优惠，看不起病拖死你；2、医院赚了垄断药品差价；3、去年以前全年享受特殊慢性病门诊个人出30%，现在出了首付400元实际上享受11个月，相当于提高了自费率8%点多；
市领导承诺2013年10件实事，就有提高医保报销比例，最近李克强副总理强调：要坚决防止“等钱救命”等冲击社会道德低线的现向发生。请市领导指派有关部门向老百姓给于解答如何？
墨笔葬春秋
枯木 发表于
14:31 static/image/common/back.gif
特殊慢性病门诊收400元首付,有多种猜测：1、不交不能享受优惠，看不起病拖死你；2、医院赚了垄断药品差价； ...
说好听一点是与民争利，说不好听一点是一群肚满肠肥的衙内不知羞耻！
此帖关注着随州市几十万中老年人的切身利益。望政府部门得以解决！
happy_happy
快乐熊猫 发表于
11:14 static/image/common/back.gif
高血压是特殊病种?
高血压三期属于要常吃药的慢性病，有条件的话，也可以住院。住院治疗有门坎，一般一年中首次住院必须支付450元，一年中第二次或更多，每次350元。一般的门诊治疗是不报销药费的，但慢性病例外，也是可以报销药费的，但是也有门坎，首先要用光自己卡里面的钱，其次，还必须个人购药400元以上的部分才开始计入报销总金额，这就是一老人说的门坎。
这不叫特殊病种，称为慢性病。因为慢性病要长期吃药，在门诊治疗采取这一种报账方式是可以缓解个人用药费用的压力，也可以在个人承受范围内，减少医保支出，便于大病救助。我个人就是这样，一个月36元的药，就没有去办理。
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