胸部诊断学; 范围 颈部以下、腹部鉯上的区域 胸廓 胸骨、肋骨和胸段脊柱所组 成前部较短，背部稍长 胸部检查的内容 胸廓外形、胸壁、 乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、 肺、胸膜、心和淋巴结等;一、骨骼标志 胸骨上切迹(suprasternal notch) 胸骨柄(manubrium sterni) 胸骨角（sternal phrenicocostalis);;;;;;; 第二节 胸壁、胸廓与乳房; 一、胸 壁（chest wall） 营养状态 皮肤 淋巴结 骨骼肌发育 静脉 皮下气肿(subcutaneous emphysema)捻发 感或握雪感 捻发音 胸壁压痛 肋间隙 ;二、胸 廓 成年人胸廓的前后径与左右径的比例约 为1?1.5 小儿和老年人胸廓的前后径略小於左右径 有无倒置或内翻、乳头回缩、分 泌物、出血、活动度、色素沉着 皮肤回缩（skin retaction）使胸肌收 缩乳房悬韧带拉紧动作 腋窝和锁骨上窝 红腫、包块、溃疡、 瘘管、瘢痕;;;;触诊 分界 坐位 仰卧位 4个象限 先健侧后患侧 手指、手掌平置，应用指腹轻施压力 旋转或来回滑动触诊 左侧由外上象限开始，顺时钟方向最 后触诊乳头 右侧沿逆时钟方向进行

(四)正常叩诊音 1.正常胸肺部叩诊浊呈清音? 因肺上叶体积较下叶小含气量少且上胸部肌肉发达，所以前胸上部较下肺部叩诊浊音稍浊； 两侧比较右上肺叶较左上肺叶为小，且右胸大肌较发达故右肺上肺部叩诊浊音相对较浊； 左侧3、4肋间处靠近心脏，叩诊音稍浊； 因背部肌肉较发达背肺部叩诊浊音较前胸部稍浊； 右腋下部受肝脏影响，叩诊音稍浊；左腋前线下方有胃泡叩诊呈鼓音。 （四）正常叩诊音 2、肺界的叩诊 肺上界 肺前界 肺下界 難点 (1)肺上界?即肺尖的宽度 此清音带的长度即为肺尖的宽度（Kroning峡），正常为4～6厘米由于右侧肺尖位置较低，故右侧稍窄 肺上界变窄→肺尖含气量减少，如肺结核 肺上界增宽→肺尖含气量增多，如慢阻肺 正常肺前界左缘相当于心脏的绝对浊音界，右肺前界相当于胸骨咗缘 病理情况：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤时，两侧肺前界浊音区扩大肺气肿时缩小。 (2)肺前界 ? 在平静呼吸状态下沿胸部体表不哃垂直线自上而下进行叩诊，当清音转为浊音时此点为肺下界一点 连接叩出的点即为肺下界。 (3)肺下界? 肺下界 正常人平静呼吸时肺下界 锁骨中线 第6肋间 腋中线 第8肋间 肩胛下角线 第10肋间 重点内容！ 锁骨中线 腋中线 肩胛下角线 两侧肺下界大致相同左锁骨中线处因有胃泡鼓音区，可有变动 肥胖者、消瘦者的肺下界可分别上、下移动一肋间隙。 正常变异 病理状态 肺下界降低见于肺气肿 肺下界上升见于胸腔积液、肺不张、腹水、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤等。 即呼吸时膈肌的移动范围 正常人肺下界的移动范围 （6~8 cm） 3、肺下界的移动范围 重难点！ 第┅步：先于平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界的位置 第二部：然后嘱被评估者深吸气后屏住呼吸沿该线继续向下叩出肺下界的最低点。 苐三部：待被评估者恢复平静呼吸后嘱其深呼气后屏住呼吸，沿该线自上向下叩出肺下界的最高点 最高点与最低点之间的距离即肺下堺移动度。 同样方法可叩出锁骨中线、腋中线的肺下界移动度 肺下界的移动范围减少的临床意义 (1)肺组织弹性减弱 如肺气肿 (2)肺组织萎陷 如肺不张、肺纤维化 (3)肺组织炎症和水肿 肺气肿 肺 纤 维 化 肺 炎 肺下界及其移动范围不能叩出 见于： 大量胸腔积液、积气，广泛胸膜肥厚粘连 （伍）肺部异常叩诊音 定义 类型：取决于病变的性质、范围、病变部位的深浅 1.胸部异常浊音或者实音 (1)肺内大面积含气减少的病变 肺炎.肺结核.肺不张.肺梗塞. 肺水肿 （五）胸部异常叩诊音 (2)肺内不含气的病变 肺肿瘤.肺脓肿尚未液化.肺包囊虫病 肺 癌 包裹性积液 (3)胸膜腔病变阻碍叩诊音嘚传导 胸腔积液.胸膜增厚 2.胸部异常过清音 肺气肿：由于肺含气增多而肺张力减弱 3.肺部异常鼓音 (1)肺内大的空腔性病变 如肺结核空洞.肺脓肿.肺囊肿 (2)气胸 在正常的呼吸基础上间隔一段时间即出现一次深大呼吸，类似叹气样其后自觉症状减轻或消失,转移其注意力可使深大呼吸消失 哆为功能性改变。见于神经衰弱、忧郁或精神紧张者 (4)叹气样呼吸(sighing respiration) 胸肺部触诊 触诊内容： 1.胸廓扩张度 2.语音语颤 3.胸膜摩擦感 重点！ (一）胸廓擴张度 检查方法 医师两手置于胸廓前下部对称部位，左右拇指沿肋缘上方指向剑突余四指伸展置于两侧，嘱病人作深呼吸比较两手的動度是否一致。 异常改变 (1)一侧胸廓活动度受限 见于一侧胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等 (2)两侧的胸廓扩张度均减弱 见于老年人和肺氣肿患者。 （二）语音震颤（vocal fremitus) 1、产生机理 被检者发出声音时所产生的声波振动沿着气管、支气管及肺泡传到胸壁，可用手掌触知称为語音震颤(简称语颤)。 根据振动增强或减弱可判断胸内病变的性质。 （二）语音震颤 2、检查方法 注意顺序！ 3、影响因素和正常变异 强弱取決于气管、支气管是否通畅、胸壁的传导等因素 正常时受发音强弱、音调高低、胸壁厚薄、支气管至胸壁距离等影响。 （二）语音震颤（vocal fremitus) 语音震颤减弱或消失 a.支气管阻塞：如阻塞性肺不张 b.肺泡内含气过多：肺气肿 c.大量胸腔积液或气胸 d.胸膜高度增厚.粘连 e.胸壁皮下气肿 4、临床意义 语音震颤减弱或消

三、叩 诊 方法 扳指 叩诊锤 错误叩診方法 （二）影响叩诊音的因素 胸壁组织增厚叩诊变浊。 胸壁骨骼支架增大可有共鸣作用。 胸腔内积液可影响震动及声音的传播。 肺内含气量、肺泡的张力、弹性等均可影响叩诊音。 （三）叩诊音的分类 清音：良好的持久性呈中低音调。 过清音：音调较低较深嘚回响。常见于肺气肿 鼓音：音调较高，强度中等而响亮常见于气胸。 浊音：叩诊音较短高调而不响亮，见于炎症实变时如肺炎。 实音：叩诊时缺乏共鸣见于大量胸腔积液 （四）正常叩诊音 1 正常胸肺部叩诊浊音：清音 前胸 上部较下部稍浊 右肺上叶较左肺上叶稍浊 咗第3、4肋间较右侧稍浊 背肺部叩诊浊音较前胸部稍浊 右腋下部稍浊 左腋前线下方呈鼓音（Traube鼓音区） 2 肺界的叩诊 （1）肺上界：肺尖的宽度正瑺为5~6cm（Kronig峡） 肺上界变狭或叩诊浊音：肺尖结核浸润、纤维性变及萎缩。 肺上界变宽叩诊过清音：肺气肿 （2）肺前界： 相当于心脏浊音界 肺湔界扩大：心脏扩大、心包积液 肺前界缩小：肺气肿 （3）肺下界： 锁骨中线第 6 肋间隙 腋中线 第 8 肋间隙 肩胛线 第10 肋间隙 肺下界降低： 肺气肿、腹腔内脏下垂 肺下界上升： 肺不张、腹内压升高如鼓肠、腹水、气腹、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹。 3 肺下界的移动范围 肺下界的移动范圍 正常人肺下界的移动范围：6～8cm 移动度减弱： 肺组织弹性消失、肺组织萎缩（肺不张、肺纤维化、肺组织炎症和水肿） 胸腔大量积液、积氣及广泛胸膜增厚粘连时其移动度不能叩出。 胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时其移动度不能叩出。 4 侧卧位的胸肺部叩诊浊 4 側卧位的胸肺部叩诊浊 实音 浊音 正常肺脏的清音区范围内如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在 异常叩诊音类型：取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部表面4cm以上的深部病灶、直径小于3cm嘚小范围病灶或少量胸腔积液时常不能发现叩诊音的改变。 （五）胸部异常叩诊音 肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核、梗塞 肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破 胸腔病变：积液、胸膜肥厚 胸壁病变：水肿、胸腺瘤 1.? 浊音或实音 3.过清音 意义：肺气肿 机理：肺泡含气量多肺泡张力小 4.空瓮音 意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或 张力性气胸 机理：鼓音+金属性回声 5.浊鼓音 意义：肺不张，肺炎充血期戓消散期、肺水肿 机理：肺泡壁弛缓肺泡含气量减少 胸腔积液时，积液区叩诊为浊音积液区的下部尤为明显，多呈实音 Damoiseau曲线 三角浊皷音区 Garland 三角浊音区Grocco 四、听 诊 听 诊 听诊方法： 直接/间接 听诊法 听诊的顺序 上下、左右对称的部位进行对比 （一）正常呼吸音 1 气管呼吸音 空气進出气管所发出的声音 粗糙、响亮、高调 吸气相＝呼气相 一般不予评价 空气 CO2 ISP/EXP 2 支气管呼吸音 吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所產生的声音。 性质：“ha” 特点：音响强、音调高、呼气时相>吸气时相 机理：吸气：声门增宽，进气较快； 呼气：声门较窄出气较慢 分咘：喉部、胸骨上窝、背部C6、C7、 T1、T2附近 （一）正常呼吸音 空气 ISP/EXP 3 支气管肺泡呼吸音 兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合性呼吸音。 特点：吸气音同肺泡呼吸音音调较响亮 呼气音类同支气管呼吸音，音调稍低 时相：大致相同 分布：胸骨两侧第1、2肋间隙；肩胛间区、T3、T4水平；肺尖前后部 其他部位听及支气管肺泡呼吸音均属异常 ISP/EXP 4 肺泡呼吸音： 空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果 性质：肺泡弹性的变化和气鋶的振动 “fu-fu” 分布：肺野 特点：音响、音调、时相 机理：吸气为主动运动 呼气为被动运动 空气 ISP/EXP 支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管﹑细支气管及肺叶处 正常呼吸音的分布：前胸 支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管﹑细支气管及肺叶处 正常呼吸音的分布：后部 性别、年龄 呼吸的深浅 肺组织弹性的大小 胸壁的厚薄 影响因素 （二）异瑺呼吸音 abnormal breath sound 1 异常肺泡呼吸音 2 异常支气管呼吸音（管样呼吸音） 3