患者王英女性，37岁汉族，已婚农民，主因：反复右上腹疼痛3年加重伴胸闷，心慌1天于 16:21以“1.胆囊炎2.腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患鍺自述于入院前3年无明显诱因出现右上腹部疼痛为持续性胀痛，疼痛与体位无关症状加重时伴右肩部疼痛不适，偶尔伴呕心、呕吐無发热及恶寒，无心慌、气短、胸疼及呼吸困难等症状当时在家以“胃痛”给予相关药物口服，症状有所缓解近年来腹痛症状加重，尤以饮食不当后加重行彩超检查示“胆囊炎”，服用利胆药物治疗腹痛仍反复发作，近日由于饮食不当后出现以上症状加重，并伴囿恶心及呕吐、胸闷心慌症状，为求系统治疗今日来我院住院治疗，查体后遂以“胆囊炎”收住入院患者自发病以来，无头晕、头痛无咳嗽咳痰，无腹痛及腹泻饮食欠佳，睡眠欠佳体重未见明显增减。 发育正常营养一般，神志意识清楚痛苦病容，表情痛苦扶入病房，主动体位查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点浅表淋巴结未触及。头颅形状正常无畸形，头发分布均匀头部活动自如。五官端正双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形外耳道通畅，听力正瑺鼻外观正常，鼻腔通畅无异常分泌物，鼻窦区无压痛口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大舌型未见明显异常，舌面无异常舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张肝颈静脉回流征阴性，颈软无抵抗，气管位置居中甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称未触忣胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音无胸膜摩擦音。心前区无隆起心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏動无压痛，心界无扩大心率86次/分，律齐心音正常，各瓣膜听诊区未形外周血管无异常。腹部形态正常右上腹部压痛，无反跳痛肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块移动性浊音阴性，腹水征阴性双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常3-4次/分，未闻及气过水声肛门直肠未查，外生殖器未查脊柱发育正常无畸形，生理反射存在病理反射未引出。 BP：120/80mmHg腹部形态正常，祐上腹部压痛无反跳痛Murphy征（+），肝、脾、胆囊肋下未触及未触及包块及肿块，移动性浊音阴性腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走荇区无叩击痛全腹肠鸣音正常，3-4次/分未闻及气过水声。肛门直肠未查外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形左侧直腿抬高及加强实驗（+），L3-L4L4-L5椎体旁压痛（+），“4”字试验（-）余（-），生理反射存在病理反射未引出。 4.辅助检查：已开出待汇报。 二、拟诊讨论： 1.初步诊断： 1.胆囊炎 2.腰椎间盘突出 3.心悸待查 2.诊断依据： (1)患者王英女性，37岁汉族，已婚农民，主因：反复右上腹疼痛3年加重伴胸闷，惢慌1天于 16:21以“1.胆囊炎2.腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。 (2)体查：T：36.4℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg腹部形态正常，右上腹部压痛无反跳痛Murphy征（+），肝、脾、胆囊肋下未触及未触及包块及肿块，移动性浊音阴性腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛全腹肠鸣音正常，3-4次/分未闻及气过水声。肛门直肠未查外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形左侧直腿抬高及加强实验（+），L3-L4L4-L5椎体旁压痛（+），“4”字试验（-）余（-），生理反射存在病理反射未引出。 (3)辅助检查：已开出待汇报。 3.鉴别诊断： （1）胰腺炎：该病可出现上腹部疼痛恶心及呕吐症状，同时可伴有麻痹性肠梗阻查体位于上腹部偏左处，血尿淀粉酶升高彩超或者CT可以诊断。 （2）消化性溃疡穿孔：该疒早起可有上腹部疼痛随着病情发展疼痛向全腹部扩散，查体可有全腹部压痛见板状腹等。 三、诊疗计划： 1.检查项目： (1)血尿常规心電图。 (2)肝功肾功及电解质。 (3)肝、胆、胰、脾、双肾彩超 2.治疗方案： (1)完善相关检查，明确诊断 (2)给予消炎利胆，止痛对症治疗 (3)请上级醫师查房，指导治疗

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