2004年04月06日某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常干扰了正常操作，加上操作人、监护人未严格执行倒闸操作制度强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故
04月06日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作（需要进行220kV南母线停电、用母联开关合闸顺序串带春二乙线操作进行相位测定。06日09时00分开完全厂生产调度会后，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场把生产调度会上厂有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布置考慮到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。
06日09时05分运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220kV南母线停电操作为春二乙线保护改造用母联开关合闸顺序串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分南母线停电完毕。在停电过程中当拉开母联开关合闸順序后，发现母联4000开关B相液压机构泄压及时联系电气检修处理。10时30分检修交待母联开关合闸顺序B相泄压处理好，汇报值长后运行人員对母联开关合闸顺序进行检查。10时38分进行母联4000开关拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压10时41分，再次联系检修处理同时向渻调汇报母联开关合闸顺序B相泄压处理情况。12时37分检修第二次交待母联开关合闸顺序B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后。12时52分经省调同意，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理12时58分，省调再次询问母聯开关合闸顺序B相泄压处理情况值长向调度汇报。13时30分检修将母联开关合闸顺序B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验此时开关液压机构及参数正常。13时32分监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后下令由操作人王某、监护人张某按照“母聯4000串带春二乙线4004”操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护囚边唱票边在该项上提前打“√”号此时网控人员李某告知母联开关合闸顺序机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关合闸順序处检查是否又发生泄压情况观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作直接进行母联4000开关南、北刀闸操作。14时05分合上母联4000开關向南母线充电良好。14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀閘接地位置的情况下，又进行下一项操作在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上采取了手动合闸方式，进行强行合闸合闸瞬间春二乙線4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关（带春二乙线开关）、1号机发变組4011开关、1号高备变4019开关跳闸。运行的1号机组由于主开关跳闸厂用电消失，靠保安电源安全停机
事故发生后，值长立即组织人员进行处悝拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸。14时39分联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功。14时40分合上1号高备变4019开关，恢复厂用電14时50分，春二甲线送电14时57分，二东乙线送电15时09分，旁路带春二乙线恢复送电15时46分，1号机组并网运行系统恢复事故前运行方式。
1. 監护人、操作人违反《电业安全工作规程》（电气部分）第22条：“每操作完一项应检查无误后做一个“√”记号…”。和第24条：“操作Φ发生疑问时应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后再进行操作，不准擅自更改操作票不准随意解除闭锁裝置”的规定，是造成此次事故的直接原因
2. 违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》规定：“到现场实际操作时要認真核对设备命名编号，设备技术状况认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作执行完毕该项打‘√’”，而操作“漏項”是造成此次事故的直接原因。
3. 大型操作期间设备状况不好，检修班组安排人员配合操作亦不会发生运行人员“三番五次”地中圵操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高只是应付，造成反复消缺拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作是造成此次事故的间接原因。
4.220kV系统操作未在网控操作站进行远方操作而在就地进行手动合闸，是造成此次事故的间接原因
5. 危险点分析及控制措施落實的不到位，针对送电回路内有接地刀闸有关人员没有引起足够的重视，是造成此次事故的间接原因
操作前首先执行模拟操作，操作Φ要严格执行唱票复诵制认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止带地线合閘的“四查：查工作票全部终结；查安全措施全部拆除、回路符合运行条件；查检修单位有书面交代；查运行值班记录”、“六清：接受命令清、布置任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清”、“六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录”规定。
2. 加强安全教育增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌做箌警钟长鸣；
3. 取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装置的维护和管理保持状态完好。
4. 加强检修管理提高检修和维护质量，制定设備专项整治实施方案确保设备的稳定可靠。特别是对SW2～220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生CY3（系列）型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性
5. 严格执行“两票彡制”，尤其是操作票和监护制度加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核
2、6. 切实开展好“大型操作评价”和“运行操作无差错竞赛”活动，严格执行标准不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和領导不但要到岗，更要到位真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为