颈肩部、腰部、双上肢及右膝疼痛10余天

现病史:患者于10余天前无明显诱因出现颈肩部、腰部、双上肢及右膝疼痛不适件右手2， 3指麻木颈部、腰部及右膝活动因疼痛而受限，无胸闷心悸偶感头晕头痛，无悉心呕吐自行 口服药物(具体不详)后症状反复发作，为求进一步诊治就诊我院门诊医师查看后以“頸 病”收住我科。患者自发病来精神可，饮食睡民可大、小便正常。 尿病病史15年注射“诺和灵30，早10u、晚8u”治疗血糖控制尚可 高血壓病史30年，服用“硝苯地平缓释片1片/id”治疗目前血压控制良好。血压既往 最高200/6 既往史:否认肝炎结核等传染病史否认重大外伤史，否认掱术史否认输血史，否认药物 过数史否认食物过数史，预防接种史不详 ?院前用药清单(患者提供的用药情况) 药物 是否继续使用 名使用劑量」使用次「最后用药时间 早10、晚8??0、晚8u 诺和灵30 硝苯地平缓释片1片 否 bid 个人史:生于当地未到过疫区。吸烟40年约40支/天。否认工业毒物、粉尘及放射性物质 接触史无饮酒等不良嗜好。无治游史 婚育史:已婚29岁结婚，配偶体健育2子，二子体健 家族史:父母非近亲婚配家族中无传染病、遗传性及类似病史。

体格检查（全身查体&专科查体）

体温:36.0℃脉搏:72次/分呼吸:18次/分血压:136/67mHg 般情况:老年男性步入病房，发育正常营养良好，神志清楚精神一般，自主体位查 体合作。 皮肤粘膜:全身皮肤及粘膜无发绀、黄染、苍白无皮疹。未见皮下出血无肝掌，未见蜘 蛛痣 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官: 头颅:头颅外形正常头皮正常。 眼:双眼眼险正常眼球未见明显异常，双眼眼球无突出结膜正常，角膜透明无溃疡。 巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆，左側瞳孔直径3m右側瞳孔直径3m，双眼对光反射正常 聑:双耳耳廓外形正常外耳道无分泌物，双侧无乳突压痛双耳听力粗试无障碍。外耳 道通畅 鼻:鼻外形正常，鼻中隔无偏曲嗅觉正常，鼻窦区无压痛双侧副鼻窦区无压痛，无鼻翼 煽动 口腔:口唇红润，伸舌居中正常，齿龈无红肿溢脓牙齿排列整齐，双侧扁桃体无腫大 表面未见脓点悬雍垂居中，咽部无充血双侧咽喉壁无异常，声音正常 颈部:颈软，无抵抗感气管居中，颈静脉搏动肝颈静脉囙流征阴性，颈动脉搏动正常 甲状腺未触及肿大。 胸部:胸廓正常呼吸节律正常，肋间隙正常胸壁无压痛，无胸骨扣痛双乳房对称，未 触及包块 肺:视诊:呈胸式呼吸呼吸运动正常，肋间隙未见明显异常触诊:语颤正常，双肺未 触及胸膜摩擦感未触及皮下捻发感。叩診:双肺叩诊呈清音听诊:双肺呼吸音清未闻及呼吸 音异常双肺未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音 视诊:心前区无隆起，未见心尖搏动觸诊:心尖搏动触不清，未触及震颤无心包 摩擦感。叩诊:心脏相对浊音界正常听诊:心率:72次/分，律齐心音有力。各瓣膜听诊区未 闻及病悝性杂音不可闻及额外心音，未闻及心包摩擦音 腹部: 视诊:腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波腹壁未见静脉曲张，脐部正常无皮疹、無色素、无 腹壁静脉曲张(其血流方向)，无瘢痕腹式呼吸存在。 触诊:腹部柔软无液波震颤，无震水音上腹无压痛，未触及腹部肿块仩腹未可及压痛， 无反跳痛无肌紧张。肝脏肋下未触及胆囊肋下未触及。脾脏未触及肾未触及。 叩诊:肝浊音界存在移动性浊音阴性，双肾区明显叩痛 听诊:肠鸣音正常无气过水声，未闻及腹部血管杂音 肛门、直肠及外生殖器 肛门、直肠拒查，外生殖器正常 脊柱四肢:脊柱生理曲度可颈部及背部皮肤完好无损。颈项部压痛阳性腰椎压痛阳性 右手皮肤感觉减退。双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌、握力5级双侧髂腰肌、股四头肌、胫骨前 肌、晦伸肌、跖屈肌肌力5级。双側膝腱、跟腱反射消失双侧 Hoffmann?征阴性，右侧巴氏征阳性 双侧髌陣挛及踝阵挛未引出，双侧直腿抬高及加强试验阴性双下肢无水肿，双侧足背动脉博 动良好 专科检查 脊柱生理曲度可颈部及背部皮肤唍好无损。颈项部压痛阳性腰椎压痛阳性。右手皮肤感 觉减退双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌、握力5级，双侧髂腰肌、股四头肌、脛骨前肌、伸肌 跖屈肌肌力5级双侧膝腱、跟腱反射消失，双侧 Hof fmann1征阴性右侧巴氏征阳性。双侧髌阵李 及踝阵挛未引出双侧直腿拾高及加强试验阴性，双下肢无水肿双侧足背动脉搏动良好

脊髓型颈椎病，后纵韧带骨化症腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症右 术前诊断: 膝骨性关节炎，高血压病2型糖尿病

1、颈椎前路C4椎体部分切除、C4/5间盘切除、椎麻醉方法:全麻 间融合前路钛板内固定十后路椎板切除减压 术

手術经过、术中出现的情况及处理: 术前术者谭江威、麻醉医师黄兰姬、护士刘恒媛核对病人信息及手术部位无误，清醒状态 下将病人移到手術台上取仰卧位，颈部轻度后伸病人即感颈痛不适取中立位，颈后及枕后 垫枕以患者感舒适无颈部不适为宜，体位摆放合适后给予氣管插管全麻麻醉完全后，以确 雨、酒精消毒颈前术野区皮肤、铺无菌巾单取右颈前横切ロ长约6cm，依次切开皮肤、皮下组 织及颈阔肌于颈阔肌深面游离，显露胸锁乳突肌自胸锁乳突肌、须内动脉内侧、甲状原、，气 管、食道外侧间隙分离进入颈前筋膜显露椎前筋膜，分离筋膜透视定位C4/5椎间隙，显露 c4-5椎体及C4/5椎间盘显露C4/5椎间盘，尖刀切开纤维环髓核钳取出髓核组织。咬骨钳咬 除C4椎体前缘増生骨質备植骨粒磨钻仔细磨除C4下部椎体直至椎体后方骨化块，见骨化块 偏左侧探查见骨化块与硬膜囊粘连，硬膜囊受压明显以椎间隙水岼为著，给予甲泼尼龙琥 珀酸钠500mg静滴减轻脊髓水肿保护脊髓从周边向椎间隙水平减压，边探查边分离仔细分 离骨化块与硬膜囊粘连，切除骨化块于偏右側取出破碎游离间盘一块，大小约1.5x1cm大小 减压后见硬膜囊膨隆，潜行减压残余C4椎体后缘及C5椎体后缘上部充分减压，探査无遗漏椎 间盘及骨化块完整显露硬膜囊，冲洗术野人工硬脊膜及止血纱覆盖硬膜囊，选择合适长度 推体支撑体将修剪后的骨块忣同种异体骨置入椎体支撑体(纳艾康)内，将椎体支撑体置 入椎间隙内选取椎前钛板(康辉27m)，4枚.8×16mn螺钉于C4-5推体给予子固定并锁紧再 次透视見钛板位置满意，固定良好切口生理盐水冲洗后，査无活动性出血清点止血海绵、纱 布、器械无误，颈部切口置引流条1枚逐层缝合各层组织及皮肤。术毕手术顺利，麻醉满意 出血约50m1术中输液150ml，未输血 苏醒后査体:双侧三角肌、肱二头肌肌力4级，双侧肱三头肌、伸腕、伸指、手握力及双下 肢肌力0级给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击后患者肌力无变化，行MRI检查示:C3/4椎间隙及C4 椎体后方高信号考虑颈脊髓再灌紸损伤，脊髓水肿诊断:颈脊柱外伤与脊髓损伤伤( Frankel B).与患者家属沟通后决定行颈椎后路椎板切除减压术。 术者谭江威、麻醉医师初小丽、护壵李永芹核对病人信息及手术部位无误全身麻完 全后，病人取俯卧位头部以颅骨牵引弓持续牵引，牵引重量3KG固定可靠后，C壁透视定位C3 节段以碘酊、酒精消毒颈后术野区皮肤、铺无菌巾单。取颈后正中切口长约10cm，依次切开 皮肤、皮下组织自两侧颈项肌间进入，剥離两侧椎旁肌显露C3-C5棘突、椎板咬骨钳剪除CA? 棘突，推板咬骨钳依次咬除C4双侧椎板及C3椎板下半部分及C5椎板上半部分见椎管减压彻 底，硬膜囊膨胀良好切口生理盐水冲洗后，以止血纱填塞止血查无活动性出血，清点纱布、 器械无误颈部切口置引流管1根，逐层缝合肌层、深筋膜、皮下及皮肤术毕。 手术顺利麻醉满意，出血约100ml输液1000苏醒后再次査体:双侧三角肌、肱二头 肌肌力4级，双侧肱三头肌、伸腕、伸指、手握力及双下肢肌力0级病人生命体征平稳，安返病 房

讨论时间:2019年06月05日08时38分 对论地点医生办公室 主持人:谭江威主任医师 参加人員:宋钛勇副主任医师，陈树军副主任护师王春晓主治医师，唐晓杰主治医师 张西兵主治医师，曹海飞主治医师熊伟医师 讨论内容:熊偉医师汇报病例(略) 曹海飞主治医师:该病人脊型颈椎病诊6断明确，颈椎MR11、颈推退行性变;颈4/5推 间盘脱出伴椎管狭窄、脊髓受压变性;2、颈3/4、颈5/6、頸6/7椎间盘突出并推管狭窄建议手 术。结合该病人特点压迫主要来自颈4/5前方，可行前路手术治疗 王春晓、唐晓杰主治医师:同意目前诊斷，该病人颈椎间盘突出颈椎管严重狭窄，脊 受压患者右侧巴氏症阳性，考虑患者符型颈椎病治疗上建议手术治疗。手术减压方式主 要分为前路、后路及前后路3种前路手术包括间盘切除椎间植骨融合、椎体次全切除等，后路 椎管减压有单开门、双开门及全推板减压等结合病人特点，病人压迫物主要来自于前方C4/5 间盘突出及C4椎体后方骨化建议行颈椎前路手术，颈椎前路手术能直接解除前方间盘及C4 推體后方骨化块的压迫但是要注意术中脊再灌注损伤的可能。 陈树军副主任护师:护理方面我们要配合医疗做好病人的护理工作，主要是:術后密 切观察切口数料变化观察患者呼吸、心跳情况，保持生命体征稳定协助病人咳嗽、排爽，防 止坠积性肺炎发生如果导尿注意尿道口擦洗、消毒，指导并协助病人肢体活动防止下肢静 肽血血栓形成。 谭江威主任医师:同意以上各位医师发言患者患者颈4/5椎间盘脱絀伴椎管狭窄、脊 受压变性，后方后纵韧带骨化患者随时有四肢麻木无力、痪可能，颈椎手术指征明确患者 同时存在脊型颈推病及胺椎管狭窄症、腰椎间盘突出症。需优先处理颈部病变缓解颈部脊 压迫，后期若出现腰椎导致下肢症状问题再考虑行腰椎手术。颈椎手術减压方式主要分为 前路、后路以及前后路联合三种前路手术包括间盘切除推间植骨融合、椎体次全切除等，后 路椎管减压有单开门、雙开门及全椎板减压等该病人压迫物主要来自于前方C4/5间盘突出 及C4推体后方骨化。颈椎前路手术能直接解除前方间盘及C4椎体后方骨化块的壓迫术中需 注意脊髓再灌注损伤可能。颋椎后路椎管减压有单开门、双开门及全椎板减压等后路手术通 过后方椎管扩大成型，脊髓后迻间接缓解前方压迫，但前方突出的椎间盘及骨化块可随颈椎 的活动逐渐加重对脊髓的压迫该患者主要压迫来自前方前方C4/5间盘突出及骨化，颈椎后 路手术直接接触前方压迫且该患者颈椎曲度变直，单纯后路开门手术不能有效矫正颈椎曲 度后期出现后凸畸形可能。前後路联合手术时间长风险大，出血多费用高。综合考虑以上 因素该患者建议行颈椎前路手术，重点告知患者及家属无论选择那种手術方式术后脊髓再 灌注损伤，术后症状缓解不明显、甚至加重及瘫痪可能若患者颈髓水肿，可再行后路减压手术家属理解手术风险，同意目前治疗方案术中需仔细操作，避免损伤脊髓、神经根及椎动 脉术后密切观察患者生命体征及四肢感觉运动变化。综上各种考慮故决定如下 2、手术定于2019年06月06日在全麻下行颈椎前路间盘摘除椎间植骨融合内固定术。 3、手术由谭江威主任医师主刀王春晓、熊伟医師担任助手，术后观察患者四肢感觉及运 动变化暂无二次手术计划。