肿瘤治疗最大的“堵点”之一，基因检测的费用问题，很快将迎来解决。10月12日，国家医保局发布《对十三届全国人大五次会议第4221号建议的答复》，明确将指导地方把安全有效、费用适宜且收费标准明确的基因检测项目，按程序纳入当地医保支付范围。基因检测是确定肿瘤基因突变的前提，只有明确知道突变种类，靶向抗癌药才能发挥作用。但一套基因检测少则三四千，多则上万元，患者如果查不出相应的突变，即使吃了“抗癌神药”也不见得管用。但是患者想要获得医保报销，又不得不做检测。2018年，国家卫健委颁布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》即明确，对于明确作用靶点的药物，靶点检测后方可报销。肿瘤治疗的不少矛盾就集中在基因检测上。花了钱没得到想要的结果、检出弱阳性难以判断、检测出靶点后吃药却效果不佳……这些都影响着基因检测的顺利推广。尤其是当下最前沿的NGS检测技术类公司，面临产品成本居高不下、应用场景不利于医保支付的双重压力，不少企业都在发展上裹足不前。医保支付基因检测费用，能否为NGS测序类企业带来一线生机？靶向药搭档，却不被信任肿瘤基因检测当前面临的现状是：靶向药物的优势在得到认可，并陆续纳入国家医保药品目录的同时，与其联用的基因检测却仍需患者自掏腰包。在线诊疗平台“好大夫在线”上，肺癌患者问得最多的问题之一就是“盲吃”。2015年药审制度改革后，大批抗肿瘤药在国内上市，其中不少都已纳入医保。以2021年的新版医保目录为例，其中抗肿瘤药物共计51个，靶向药就有44个。通过谈判降价纳入医保后，大批靶向药实现大幅放量，以需要检测靶点药物最多的肺癌为例，克唑替尼、阿法替尼、奥希替尼、塞瑞替尼、吉非替尼纳入2018年医保后，价格平均降幅60%，但销售额仍成倍增长，其中克唑替尼更是在2019年增长了4倍多，销售额达3.8亿。抗癌药便宜了，“盲吃”的群体也就比以前扩大了许多。很多医生都不推荐患者在不知道具体基因突变的前提下，直接使用靶向药物。患者都期待能够治好病，“不对口”的靶向药其实是无法治病的。但在经济上和心理上，患者都会对靶点检测有一丝抗拒。在不少健康类网站上，“肺癌要不要做基因检测”，经常成为话题。基因检测价格高，是将不少患者拒之门外的原因之一。近年来，对于肿瘤基因检测项目纳入医保的呼声愈加强烈。国家医保局其实一直就没有把基因检测排除医保报销之外，而且一些地方已将部分基因检测项目纳入医保。但大部分患者并未享受到这一实惠，其实是有原因的。北京协和医院的一位主任医师曾对健识局表示：国家对基因检测普遍没有标准，很多医院都是挂靠第三方医学检验机构，但是技术良莠不齐，收费标准不一。在不少地区，检测项目的进行堪比地下接头：医生推荐、机构接单、院外检测。医院因自身客观限制，不能进行的复杂检测分析服务，大部分会交给第三方检测机构，即通过LDT的方式开展检测。但在患者眼里，基因检测业务开展的方式就显得“不正规”，这加剧了患者对其的不信任感。一旦发生医患纠纷，LDT业务往往成为矛盾焦点。需要大量用到LDT方式的，正是最前沿的NGS基因测序，也是当前矛盾症结最集中的业务。新技术难推，挣扎仍继续北京已经先行试点，对部分基因检测项目实施医保报销，但这里面并不包含NGS技术。2019年6月，北京市医保局将肿瘤组织脱氧核糖酸（DNA）测序纳入医保报销范围，实行3800元的政府指导价，并实施医耗联动综合改革，患者不再需要跑到第三方检测机构，在医院内部就可获得满足临床药物决策的基因检测，并享受医保报销。常用的肿瘤基因检测项目主要有四种，分别是PCR 、FISH、IHC和NGS四种技术。PCR、FISH、IHC都是发展较为成熟的传统手段，基本采用“一个药物一种诊断”的模式，即以药物为中心审批单一生物标志物的检测。根据《环球时报》报道，北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科副主任医师周军介绍：目前北京市医保报销的肿瘤基因检测项目仅包括FISH、PCR等传统技术，一般检测一个基因花费不超过500元，即使打包检测10个基因，也不过5000元。显然，这些检测方式符合国家医保局所说的“安全有效、费用适宜且收费标准明确”等标准。相对来说，准确度最高的NGS技术，是众多创新基因检测企业扎堆的领域，但这一块要想得到医保的“眷顾”，并不容易。一方面是NGS技术本身更适用于多个点位的基因检测，即业内所称的“大panel”。因为一次能测多个药物位点，对患者而言更为快速便捷。随着临床获批药物越来越多，NGS或许能派上更大用场。然而，大panel最大的问题就是费用高。医保基金的支付力度有限，应用NGS进行肿瘤基因检测多少有点大材小用。另外，基于NGS技术的检测试剂本身获批难度就比较高，泛生子内部人士介绍：这类产品获证一般需要三五年，甚至更久。不少产品拿不到许可证，只能通过第三方检测的方式，给定点的医院提供检测支持。世和基因的第三方检测服务模式收入达到了总营收的73%，而臻和科技更是高达84%。第三方检测模式在当前并不违规，广东等地就积极支持试点，鼓励将第三方医学检验作为公立医疗机构的补充。具体执行上，第三方检测如何接入医保？是通过定点医院，还是直接对接医保系统？这些都是还没定论的事。因此，当前不少NGS检测企业都把目标瞄准了复发监测、肿瘤早筛等非治疗业务。世和基因的招股书就曾预测，早筛等业务未来市场空间预计将超过用药指导业务，而臻和科技也作出过同样的判断。NGS企业肩负着冲击医疗前沿的重任，但短期来看，即便医保给予靶向药物基因检测以支持，阳光也很难照到NGS企业身上。撰稿
李傲编辑｜江芸 贾亭运营
何安盈插图｜视觉中国}

大环境放开那么久了，不知道大家现在还有没有什么后遗症？我前几天听到一个很吓人的故事，我周围的一个朋友一直咳嗽，本来以为就是普通的感冒，结果实在熬不住了去医院一看，查出来肺癌。还好这个故事有个好结局，基因检测找到了基因突变位点，然后根据这个基因突变运用了特效的靶向药进行治疗疗，更加有效、副作用更小，整个治疗过程也没受多大罪，现在已经恢复正常生活了。朋友和我们感叹，基因检测真的很重要，如果不是基因检测明确到了具体的病因，估计化疗什么的还得走很多弯路。肺癌一直以来被称为沉默的癌症，因为早期肺癌大多数没有症状，很多人在发现时已经是中晚期，随着医疗走向精准化、个体化，靶向治疗和免疫治疗等越来越多的新疗法也进入了临床应用中，其中基因检测可以说是这些新疗法的基础，有了检测结果就能为后续的治疗方案提供科学性的参考，帮助患者选择最佳治疗方案。但是话说回来，面对着从几千到上万的基因检测套餐，它们有什么区别，有必要做吗？做的话又如何选择呢？1：先说说，基因检测到底有什么用？首先我们要知道，癌症和基因之间的关系。我们人体内有许多细胞，而细胞内有许多基因，在细胞经历不断的复制分裂周期后，在漫长的时间中基因会有非常小的概率发生突变，比如原本控制细胞自然衰老的基因突变了，就无法发挥本来的功能，细胞就无法自然衰老而是一直繁殖下去，于是这一小块地方细胞就越来越多，阻碍了其他细胞的正常生长，变成了肿瘤。所以说癌症从根本原因上说是基因突变累积造成的基因病。拿之前肺癌的例子来说，肺癌的发生和驱动基因的突变密切相关，不同的基因突变会造成不同的病理表现，也适用于不同的靶向药物。而肺癌基因检测，就是通过基因检测来技术，来判断肺癌患者是否携带特定驱动基因，以此来确定为匹配相应的靶向药物，为临床制订个性化用药方案提供参考。当然，这仅仅是基因检测的一个应用而已。基因检测在诊断和预防的全治疗周期中都有着广泛的作用，比如说基于大数据和科学研究的基因库筛查，可以检测你身上有没有什么易感基因，可以预测你更容易得什么病，尤其是遗传性肿瘤相关的疾病；在面对症状不典型的疾病时，还可以通过基因筛查确定到底是哪个基因发生了致病突变，从而得到确诊，很多极小概率发生的罕见遗传病都是这样得到确诊的。2：得了肺癌，一定要做基因检测吗？先说结论，条件允许的情况下一定要做。这里的条件是什么呢，对肺癌来说，肺癌是全球肿瘤发病率和死亡率最高的癌种，主要分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC），其中非小细胞肺癌约占肺癌的85%，又包括鳞癌、腺癌、大细胞癌等等。是否需要做基因检测首先是根据患者的病理结果，一般来说：非小细胞肺癌都推荐先做基因检测，因为非小细胞肺癌（NSCLC）的进展往往就是与致癌驱动基因突变相关，而且我国NSCLC患者分子变异谱不同于西方人群，主要体现在腺癌，包括常见变异基因表皮生长因子受体（EGFR，45%~55%）、KRAS（8%~10%）、间变性淋巴瘤激酶（ALK，5%~10%），少见变异基因ROS1（2%~3%）、MET（2%~4%）、HER2（2%~4%）、BRAF（1%~2%）、RET（1%~4%）， 以及罕见变异基因NTRK。目前，很多靶向治疗药物都是针对专门的基因变异靶点研发，突变患者使用靶向治疗后的生存率、耐受性和生活质量都得到了极大的改善，因此，精准检测 NSCLC中的基因融合以筛选可从相应靶向治疗中获益的患者至关重要。而小细胞肺癌，因其恶性程度高，进展速度快，患者容易出现脑部转移和全身转移，目前缺乏有效的临床治疗措施和手段，也没有针对性的靶向药物，所以基因检测的效果比较小。但是如果是不抽烟的患者，建议也做个小筛查，比如肺癌11基因检测，如果正好撞上存在突变，也可以在医生的指导下，针对性地使用靶向药物。这样的治疗机会来之不易，一定要妥善把握。3：不同的基因检测套餐为什么价格差距这么大？怎么选？基因检测很重要，但是目前市面上的套餐价格有着比较多的差异，这主要是因为技术不一样，筛选的数量不一样，因此检测的准确率、深度、广度都会有所差别。目前，基因检测主要采用的技术包括：Sanger测序（一代测序技术）：这是一种经典的基因检测技术。它是基于DNA链延伸的原理进行测序的。NGS（二代测序技术，又称高通量测序技术）：是目前应用最广泛的基因检测技术之一。该技术利用高通量测序仪，通过分离DNA分子并逐个测序，得到高质量的序列数据。NGS可以同时检测大量基因，具有高通量、高灵敏度和高精确度等优点，广泛应用于癌症、遗传疾病等领域。单细胞测序技术（三代测序技术）：这种技术可以在单个细胞水平上进行基因测序，以了解不同细胞中的基因表达和突变情况，具有很高的细胞分辨率。但目前价格高昂，在科研领域应用较多。综合来看，目前是二代的测序技术更为成熟、灵敏度和准确度更高，且价格适中，因此在选择测序套餐时最好注意有没有【高通量测序技术】这几个字眼。至于基因检测数目，这就不得不提到肺癌的9个核心基因，它们是为非小细胞肺癌患者提供精准靶向治疗的核心基因，目前也有很多药物是针对这些靶点展开研发治疗的：本文仅医学科普，就医/用药请前往医院寻求专业医生指导一般来说，同一种检测技术，检测覆盖的基因数量不同，所以会有不同价格的检测套餐。以华大基因举例，他们家有一套最基本最适用于大众的惠民版【肺癌11基因检测】套餐，采用高通量测序技术，检测11个非小细胞肺癌靶向治疗相关的核心基因，覆盖了NCCN指南推荐的核心靶点基因，收到合格样本（组织）后一周左右就可以出结果，费用在三四千元左右。值得注意的是，使用肺癌肿瘤组织行基因检测是金标准，准确性和敏感性均较高，所以一般来说基因检测的标本都会首选组织标本。但是，很多复发转移患者可能无法获得肿瘤组织，所以也可以考虑外周血、胸腔、腹腔、心包腔积液等液体样本进行检测，随着基因检测技术的不断优化，这类样本也具有很高的敏感性和可靠性，并且，除了指导用药，还可实现病情的动态监测，是组织检测的有效补充。对于经济条件更加充裕的患者，想获得更完善的靶向治疗意见，也可以考虑去做一些大panel的检测类似几百个基因的，比如华大基因688基因检测，自己根据价格和经济条件决定，基因检测的范围更广一点，搜罗到有效结果的几率也就更大一点。当然，在选择基因检测套餐的时候，这种高科技含量的东西我们还是一定要注意公司资质和水平，换个角度想，小公司就跟乡镇医生一样，见识少，解读的报告结果可能就不会那么全面，而大公司的科技实力也会更加有所保障。上面之所以拿华大基因做例子，就是因为这家公司的知名度比较高，作为一家专门做检测的公司，这几年大家应该都知道他的名号了吧？华大基因是首批获得肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点单位，靶向用药检测试剂盒获NMPA批准，且所有配套实施（从提取、建库、测序到数据分析，从硬件到软件）全部具有IVD资质认可，保证全流程检测可靠性，而且华大基因全国多家医学检验所拥有完善质量管理体系，自2013年起参与并通过卫健委临检中心（NCCL）、美国病理学家协会（CAP）、欧洲分子基因诊断质量联盟（EMQN）等国内外权威机构的肿瘤室间质评和能力验证项目，累计超过400项。检测质量持续业内领先，所以从可靠性来看还是十分值得信赖的。 4：总结最后跟大家唠叨一下，很多时候，癌症并不是单纯的由一个基因突变导致的，所以很多癌症患者可能不存在突变的靶点；而且，即便检测到突变的靶点，这个靶点现阶段可能没有临床意义，也就是说没有获批的药物可以使用。这也是为什么人类现在还没有攻克癌症的原因之一，人体实在太复杂了。但是在癌症的威胁下，如果正好能基因检测到有特效药治疗的靶点，就好像上帝给你开了一扇窗，把握好这个治疗机会，也许就能改变人生。}