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二甲科室质量与安全管理小组工作记录本
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如何做好二甲复审
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二甲医院评审院感科细则及支撑材料.doc15页
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评审标准 评价要点 自评结果 支持材料 4.19.1.1
依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织,负责医院感染管理工作。
1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员,负责医院感染管理工作。
2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议,有会议记录或会议简报
3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求,制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。支持材料目录:
1.xxx任职红头文件及人事部的2011职称通知
2.院感委员会,、2012年院感管理委员会会议记录
3.医院感染管理兼职人员名单
4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度,医院感染管理职责等
5.2010医院工作报告,2011医院工作要点
6.年工作计划,工作总结、
7、医院感染管理5年规划
8、医院感染管理组织体系
【B】符合“C”,并
1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查,定期召开专题会议,对感染管理现状进行分析,对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题,及时整改,并调整完善工作计划和内容。
支持材料目录:
1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录
2、12医院感染委员会会议记录
3、医疗废物管理会议记录
4、手术部位感染分析改进会议记录
5、卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料
6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录
5、院感科对各科室考核绩效
6、院领导提问院感科科长职责简报
7、提问各科室兼职人员职责汇总。
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舒城县人民医院二甲复审材料准备指南（草稿）；一、总则；；1、评审材料时间段要求；A、自2012年6月――日止；B、标准中有特殊要求的按要求执行；C、为体现持续改进内容时间点可前移到2011年，；2、二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附；3、临床或医技科室管理主要内容；A、科室管理；B、医疗质量管理；C、医疗安全管理；D、医疗技术管理
舒城县人民医院二甲复审材料准备指南（草稿）一、总则；1、 评审材料时间段要求A、 自2012年6月――日止B、 标准中有特殊要求的按要求执行C、 为体现持续改进内容时间点可前移到2011年，2010年2、 二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件一3、 临床或医技科室管理主要内容A、 科室管理B、 医疗质量管理C、 医疗安全管理D、 医疗技术管理E、 其它专项管理F、 科室培训4、 各科准备材料基本要求A、 尽可能全院统一用A4纸并统一格式模板（见附件一）B、 登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录C、 各种监管（或制度管理落实）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善的循序渐进的过程举例；I类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行2012上半年；院内下发制度，但科室未落实2012年第三季度；科室有病例落实10-20%左右2012年第四季度；科室有较多病例落实40-50%2013年第一季度；科室大部分落实50-70%2013年第二季度；基本落实70%以上如此这样体现出不断整改，不断完善，依从PDCA，达到持续改进的目的5、 需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一份上交二甲办一份，科室保留一份），集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。6、 病案的准备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）：A、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。另有3-4份备查，在固定场所存放（必须是合格病案）。B、临近检查时现病案必须严格要求过关。7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。二、舒城县人民医院科室管理文档规范1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“舒城县人民医院**科**表（记录本、登记本）”。3、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。4、盛装文件的文件盒由医院统一配发。5、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细。6、文中层次第一层为“一、”，第二层为“（一）”，第三层为“1.”，第四层为“（1）”。段落开头均空2个字符。7、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2个字符用标识“附件”，字号为三号，后标全角冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码，附件名称后不加标点符号，附件应与文件或材料正文一起装订，附件的序号和名称前后标识应一致。8、成文时间及印章：成文时间用汉字将年、月、日标全，“零”写成“0”。如需加盖印章的文件或材料，不署名单位名称。9、科室须按范本制定各文件夹的封面及文件资料目录。（见附件一）10、其他科室参照《临床科室管理文档规范》及本要求的规定，结合本专业特点，制定适合本科室管理的文档规范。11、本规定由二甲办公室解释和补充，各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时，请及时与二甲办公室联系，以便于在创建二级甲等医院的过程中持续改进我们的工作。 附：临床科室管理文档规范细则：1号文件盒：科室概况①科室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。②科室中长期发展规范。③科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2012年和2013年。④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（暂缓、由医院制定）。⑤科室制定的奖惩制度。2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。3号文件盒：交接班记录本交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。”4号文件盒：疑难病例讨论记录盒对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。5号文件盒：死亡讨论记录盒凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。6号文件盒:术前讨论记录盒应有：①舒城县人民医院《术前术后讨论制度》②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）③大手术登记7号文件盒：危急值登记盒①舒城县人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》②危急值报告制度管理小组③危急值报告登记本④职能部门的监管记录⑤科室的持续改进记录包括培训记录、签名、课件、流程；查登记本、病历和医技科室要求一致8号文件盒：临床路径病历记录盒（1）目录（2）上级下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录培训、签名、课件1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4、指定部门负责上述工作。（C)明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。（B) 有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。（A）1、至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。(1)第一诊断为腹股沟疝。(2)第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术。(3)第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。(4)第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术。(5)第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（TURP）术。(6)第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL).(7)第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。(8)第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术。(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。(10)第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。（C)按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。（B)单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。（A)4、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程9号文件盒：不良事件上报登记盒(1)目录（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓。（二）有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。（2）上级下发的相关文件（3）不良事件上报管理小组成员及分工表（4）不良事件上报登记本（5）职能部门的监管记录（6）科室的持续改进记录培训、签名、课件10号文件盒：质控与质控小组活动记录盒原质控小组作为科室总活动小组另外增加成立以下小组：医疗管理、病案管理、医疗安全、院感管理、药事管理、输血管理。各小组要求1、管理制度2、小组职责3、小组组织成员及分工4、工作计划5、培训内容签到6、活动记录7、对应只能科室监管8、评价整改每季度一次监管评价、每月小组自评检查文件夹1：各科室医疗质量管理方案、各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单（包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组）及其职责、各管理小组人员分工。各小组要有计划、活动内容及签名文件夹2：质控小组工作记录本：主要包括科室质控小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录。文件夹3:一、科室每月1次质控会议记录：包括医疗质量、安全、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求。科室每月业务工作开展统计指标记录接受质量管理相关技能培训（C)，有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（B),应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%（A)。支撑材料C1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范。4、进行质量与安全管理培训与教育（C).支撑材料B1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。（B)支撑材料A有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（A)二、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。支撑材料C1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。3、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。（C)支撑材料B1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2、职能部门监管职能，有评价、分析、反馈及整改措施。（B）支撑材料A甲级病历率≥90%，无丙级病历。（A）文件夹4：科会记录本 记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。另外增加成立以下小组活动：11号文件盒：业务学习培训登记盒业务学习记录本（每月至少两次，每一次学习培训必须有培训时间、地点、内容、主持人、内容、参加人签字。）12号文件盒：危重病例抢救记录登记与上报记录盒①科室登记本②职能部门的监管记录③科室的持续改进记录每季度一次整改评估13号文件盒：必备技术指标按照《二级综合医院等级评审标准（试行）》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，要附目录。14号文件盒：三基培训与考核三基培训及考核记录（每半年至少一次）。1、三基培训考核制度2、科内每周学习一次每月考核一次3、内容为学习湖南卫生出版社编的三基培训考核试题，科内诊疗规范，科室应知应会内容等4、全院性考核半年一次 15号文件盒：各种预案（消防、值班替代等）预案必须有具体责任人，处理流程，选择性演练记录。突发应急预案及处理程序：①舒城县人民医院《突发事件应急预案》、《医疗风险预警方案》、《处理医疗纠纷预案》、《非医疗因素事故防范预案》、《非医疗因素事故病员伤情认定制度》、《医患沟通制度》、《事先告知制度》。②《紧急情况下人员替代方案》③科室根据医院《突发事件应急预案》制定的本科室相关预案，包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面。培训、签名、课件16号文件盒：主要病种的急救流程内容：1、全院通用性的急救流程包含各类专业文献、幼儿教育、小学教育、中学教育、高等教育、外语学习资料、文学作品欣赏、舒城县人民医院二甲复审材料准备指南(草稿)38等内容。　
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